1.6. Актуальность оценки пространственно-контрастных характеристик зрения у рефракционных пациентов

    По данным литературы, первой зрительной функцией, которая подвергается влиянию измененного аберрационного баланса роговицы после рефракционных вмешательств, является пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) в скотопических условиях, низкоконтрастная острота зрения [38, 78, 93, 131, 138, 139].

    В своей работе Raymond A. Applegate (2004), наглядно показал, как происходит влияние аберраций на зрительное восприятие у пациентов после кераторефракционной хирургии, определив показатели качества зрения. Из работ, посвященных исследованию пространственной контрастной чувствительности глаза, известно, что на снижение контрастности влияет увеличение количества аберраций, поэтому важно, помимо исследования волнового фронта, проводить визоконтрастометрию как при планировании, так и после проведения кераторефракционных вмешательств [11, 41, 69, 81, 100, 136].

    По определению пространственная контрастная чувствительность глаза есть особенность сенсорного восприятия зрительного анализатора, которая позволяет уловить разницу двух объектов, мало отличающихся по яркости. Это функция, которая определяет минимальный контраст, необходимый для обнаружения изображений различного размера. Физической основой контрастной чувствительности является разница в уровне отражения света от двух смежных поверхностей [20, 27].

    В отличие от остроты зрения, которая является одномерным показателем, пространственная контрастная чувствительность – это двух- и даже трехмерный (при изменении условий освещенности) показатель при оценке зрения. Контрастная чувствительность сегодня признается важнейшей характеристикой интегрального качества зрения. Само понятие «острота зрения» в принципе является лишь частным случаем понятия «контрастная чувствительность».

    Одно из преимуществ контрастной чувствительности как универсального показателя качества зрения является то, что существует возможность ее измерения во всем диапазоне освещенности. Для нормального зрительного восприятия окружающего мира необходима не только высокая острота зрения, но и полноценные пространственные частотные каналы контрастной чувствительности. Зрительная система может быть рассмотрена как множество параллельных каналов-фильтров, каждый из которых чувствителен к определенной пространственной частоте.

    Рецептивные поля ганглиозных клеток настроены, в свою очередь на распознавание 6-8 пространственных частот и различных ориентаций. Все это способствует избирательной оценке зрительной системы. Распознавание мелких деталей предметов происходит на высоких частотах, восприятие целостного образа – на низких и уровень контраста – на средних частотах. Исследовать контрастную чувствительность необходимо для понимания качества информации, которую получает зрительная система [28, 31].

    Условия недостаточной освещенности, как и блики – это условия, когда контраст между предметом и фоном резко снижен. И именно в таких условиях, при одновременной высокой остроте зрения в дневное время, характерными жалобами рефракционных пациентов, у которых страдает функция контрастной чувствительности глаза, являются снижение зрения вечером и в ночное время суток, быстрая утомляемость при чтении и работе за монитором в условиях недостаточного освещения, плохая различимость при просмотре черно-белых фильмов и фотографий, рассматривании картин в пастельных тонах. Такие пациенты хорошо видят предметы на переднем плане и плохо различают объекты на заднем [20].

    В настоящее время используется два типа измерений контрастной чувствительности: «аппаратный» и «натуральный». Аппаратный предполагает использование приборов или устройств, которые непосредственно присоединяются или сопрягаются с пациентом и измерения производятся в замкнутом контуре пространства. При «натуральном» типе измерения проводятся в естественных условиях.

    Для исследования контрастной чувствительности в качестве тестовых стимулов используется набор мир (решеток) с синусоидальным распределением яркости и постепенным уменьшением контраста, так называемые синусоидальные решетки. Синусоидальные решетки – это лучшие тестовые стимулы для возбуждения рецептивных полей зрительного анализатора, т.к. они сохраняют свою пространственную частоту независимо от влияния дефокуса, аберраций, размера зрачка и рассеивания света [27, 28].

    Основоположником пространственно-частотного подхода к исследованию контрастной чувствительности является Алберт Майкельсон.

    По формуле Майкельсона проводится расчет контраста решетки:

    К = (Lmax-Lmin)/(Lmax+Lmin),

    где К – контраст решетки или глубина модуляции (Michelson contrast),

    Lmax, Lmin – яркость стимулов (в черно-белых переходах решетки).

    Каждый стимул характеризуется тремя параметрами: яркостью, пространственной частотой и амплитудой модуляции.

    Пространственная частота выражается числом периодов (циклов) приходящихся на 1 угловой градус поля зрения наблюдателя (цикл/градус). Зависимость остроты зрения от контрастной чувствительности определяется в графике кривой контрастной чувствительности (визуограмме), на котором отображается взаимосвязь яркости, размера стимулов и их контраста с фоном [20].

    На практике контрастная чувствительность выражается в процентах. Нормальная ее величина для молодого человека при монокулярном исследовании 2,8%, при бинокулярном – 1,9%, разница величин контрастной чувствительности между правым и левым глазом может достигать 25% и это считается нормой.

    Для получения объективной картины необходимо исследовать ПКЧ на всех частотах, от низких до высоких.

    В фотопических условиях контрастная чувствительность высокая на низких частотах, при увеличении яркости показатели ПКЧ становятся высокими на высоких частотах. Если предмет имеет большой размер, ПКЧ имеет высокие показатели на низких частотах.

    При снижении уровня освещения (в мезопических условиях) контрастная чувствительность снижается и смещается в направлении низких пространственных частот. После перенесенных кераторефракционных операций происходит снижение ПКЧ на высоких частотах, особенно в мезопических условиях [27]. Патеева Т.З. с соавторами (2009) в своих исследованиях отметили снижение показателей ПКЧ на средних и высоких частотах в мезопических условиях, особенно в условиях ослепления, в раннем послеоперационном периоде после операций ЛАЗИК [18]. PérezSantonja J.J. с соавторами (1998) показали, что снижение контрастной чувствительности после LASIK восстанавливается через 3 месяца после операций [106]. Chаn J.W. с соавторами (2002) установили, что восстановление контрастной чувствительности после LASIK заняло не менее 6 месяцев [49]. Эскина Э.Н. (2001) в своей работе по исследованию качественных характеристик зрения у пациентов, перенесших ФРК, считает, что значение ПКЧ у пациентов с миопией слабой и средней степени не имеет существенных различий и ее величина близка к норме, но при высокой степени показатели ПКЧ снижены в диапазоне высоких пространственных частот [31].

    Другим проявлением снижения пространственной контрастной чувствительности глаза является слепимость. Причина слепимости заключается в усиленном светорассеянии в результате чего снижается контраст ретинального изображения по сравнению с реальным [27].

    Проведение тестов на исследование функций контрастной чувствительности до операции позволяет выявить проблемы в зрительной системе при высокой остроте зрения, измерить исходное качество зрения, потенциальную прибавку после операции, оценить влияние аберраций и светорассеяния на оптику глаза [27, 28].

    Таким образом, в связи с тем, что на сегодняшний день продолжает оставаться приоритетным направлением разработка отечественных технологий в медицине, проблема разработки оптимизированной технологии асферического алгоритма абляции, ориентированной по Q-фактору, при коррекции миопии на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» вдвойне актуальна.

    Дога А.В. с соавторами (2012) отметили, что при коррекции миопии средней степени на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» после операции ФемтоЛазик с использованием алгоритма сканирования по Q-фактору, по сравнению со стандартной технологией, было получено более высокое качество зрения [14, 24].

    При проведении асферических операций, ориентированных по Q-фактору, при коррекции миопии на установке «Микроскан-Визум» величина Q-фактора устанавливалась -0,2. Выбор величины Q-фактора был основан на данных изучения асферичности интактных роговиц в популляции в упомянутой выше работе Kiely Р.М. с соавторами (1982), а также по результатам создания полной математической модели оптического тракта глаза учеными «ООО «Оптосистемы».

    Несмотря на то, что эксимерлазерная установка «Микроскан-Визум» соответствует по своим параметрам передовым зарубежным аналогам и асферический профиль абляции, ориентированный по Q-фактору, предназначен для предкомпенсации сферических аберраций при коррекции миопии, до настоящего времени нет четкого определения показаний и противопоказаний для его использования.

    Поэтому для эффективного применения асферического алгоритма абляции у пациентов с миопией на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» было необходимо изучить зависимость величины Q- фактора от сфероэквивалента коррекции и исходной кератометрии и разработать номограммму рассчитанных значений Q-фактора в зависимости от величины сфероэквивалента и с учетом исходной кератометрии.

    Оптимизация асферического алгоритма абляции, ориентированного по Q-фактору, должна способствовать скорейшему восстановлению «тонких» функций зрения, исключению осложнений, обеспечению допустимого уровня аберраций, позволить максимально эффективно, оптимально индивидуально для каждого конкретного пациента успешно выполнить лазерную коррекцию, обеспечить высокое качество зрения и полноценную медико-социальную реабилитацию пациентов с аметропиями в любом возрасте и с учетом профессии.