1.6. Анестезия в дакриологии

    Во всех своих вариациях до настоящего времени операции на слезоотводящих путях представляли собой довольно сложные орбитально-назальные вмешательства с высокой степенью травматичности, что актуализировало проблему их анестезии. До сих пор не сложилось единого мнения о предпочтительности того или иного вида анестезиологического пособия в дакриологии. В руководстве «Анестезия в офтальмологии» (2007) безальтернативной признавалась общая анестезия с обеспечением надежной проходимости дыхательных путей и защиты их от аспирации [6]. С тех пор произошли существенные изменения в объемах и методах хирургического лечения дакриостенозов и их осложнений. Несмотря на это, разработчики щадящих методов в дакриохирургии на основе применения лазерной энергии считают, что у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией общая анестезия более предпочтительна [36]. В то же время сравнение общей и местной анестезии в ходе наружной ДЦР оказалось, по мнению ряда авторов, в пользу корректно выполненного местного обезболивания, так как наркоз сопровождается большим риском кровотечения и другими, специфическими для общей анестезии, осложнениями [349]. Анализ литературы свидетельствует, что большинство хирургов-дакриологов проводят операции на слезных путях под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с анемизацией и аппликационной анестезией слизистой оболочки носа, при этом и среди приверженцев местных видов обезболивания нет единой технологии его выполнения [87; 111; 117; 193]. Представители ярославской ринологической школы предлагают комбинацию эндотрахеального наркоза с местной анестезией на том основании, что полость носа является мощной рефлексогенной зоной, вмешательства на которой требуют усиления анальгезии [29]. Терминальная анестезия структур полости носа и слезного мешка, по мнению ряда авторов, предпочтительна в случаях изолированного оперативного вмешательства на слезном мешке или же при неосложненных дакриостенозах [91; 66; 187; 373]. Также приверженцы местной анестезии рекомендуют придерживаться принципа мультимодальности, подразумевающей комплексное воздействие на различные механизмы ноцицепции. Местная анестезия не должна проводиться в чистом виде, оптимально ее сочетание с адекватной седацией и премедикацией препаратами, оказывающими системное анальгетическое действие. В частности, для премедикации хорошо подходят нестероидные или опиоидные анальгетики, диазепам, клонидин. Также концепция мультимодальной анестезии требует применения адекватной регионарной анестезии при общем обезболивании. Совместное применение анальгетиков разных групп оказывает кумулятивный обезболивающий эффект и позволяет уменьшить дозу каждого из препаратов в отдельности, что снижает их токсические эффекты [86]. Бесспорно, позиции сторон сходятся в том, что хирургические вмешательства детям и при симультанных операциях, предполагающих длительное фиксированное положение пациента на операционном столе, эндотрахеальный наркоз безальтернативен [95; 181]. Обязательным условием проведения такого пособия является участие в операциях высококвалифицированного специалиста-анестезиолога, имеющего навыки работы в данной области. Особое значение в этом вопросе принадлежит разработке хирургических технологий, предполагающих нанесение минимальных повреждений тканей [85; 89; 91].