1.6. Поражение зрительного анализатора при болезни Альцгеймера

    При БА увеличена заболеваемость многими соматическими патологиями: нозологиями сосудистого генеза, в том числе ишемическими инсультами и инфарктами, остеопорозом, нарушениями тиреоидной регуляции, синдромом обструктивного апноэ во сне [56]. Среди ассоциированных с БА офтальмологических состояний называют глаукому [84, 126], псевдоэксфолиативный синдром [83, 104], возрастную макулярную дегенерацию [122]. Первыми в литературе появились сообщения об изменениях зрительных областей коры и высших зрительных функций (узнавание предметов и лиц) при БА [120]. В последней версии диагностических критериев выделяют зрительно-пространственную форму БА с преимущественным поражением заднего отрезка зрительного пути [70]. Одним из первых симптомов БА является ухудшение контрастной чувствительности, что подтверждается изменениями на аутопсии 19 поля по Бродману (зрительная ассоциативная кора) [140]. При БА описан синдром Балинта, при котором пациент способен одновременно воспринимать только один объект в поле зрения [111]. При данном синдроме нецелесообразно проведение периметрии.

    Есть мнение, что нейродегенерация в зрительном анализаторе при БА селективно поражает М-популяцию нейронов в течение всего зрительного пути, с чем связано поражение контрастной чувствительности и способности распознавать движения при БА [140].

    При аутопсийных исследованиях пациентов с БА тяжелой степени, было обнаружено уменьшение количества ганглиозных клеток в фовеальной и парафовеальной области на 25% по сравнению с контрольной группой. Если количество ганглиозных клеток в сетчатке здорового человека достигает 1,5 миллионов, то у пациентов с БА популяция ГК составляет не более 900 тысяч [43]. Позже эти данные были подтверждены при in vivo исследовании с помощью ОКТ, что будет более подробно освещено далее.

    1.6.1. Болезнь Альцгеймера и глаукома

    Есть наблюдения, что у пациентов с БА выше заболеваемость глаукомой (25,9 % против 5,2%) [94, 129, 140]. Опубликованы работы, опровергающие ассоциацию БА и глаукомы. В Дании была проведена ретроспективная работа по оценке национальных реестров, целью которой была демонстрация риска развития болезни Альцгеймера при нормотензивной глаукоме (НТГ). При анализе 69 историй болезни пациентов с диагнозом НТГ не было выявлено среди них ни одного с сопутствующей болезнью Альцгеймера [40]. Противоречивость данных заболеваемости глаукомой среди пациентов с БА можно объяснить сложностями диагностики глаукомы у пациентов с деменцией. «Золотой стандарт» диагностики глаукомы - статическая периметрия, является субъективным методом, требующим концентрации внимания в течение 15-20 минут, четкого понимания и выполнения новой для пациента задачи. К тому же у пациентов с БА описан так называемый синдром Балинта, характеризующейся неспособностью охватывать взором несколько объектов в поле зрения. Поэтому результаты статической периметрии у пациентов с деменцией в подавляющем большинстве случаев не репрезентативны. К тому же на изменения полей зрения при глаукоме могут накладываться признаки поражения сетчатки, присущие сопутствующей деменции. Помочь в дифференциальной диагностике глаукомной оптической нейропатии и поражения сетчатки при БА могут объективные морфологические и физиологические методы, такие как оптическая когерентная томография и электрофизиологические методы исследования глаза [8].

    При глаукоме обнаруживают изменения в латеральных коленчатых телах и области шпорной извилины, особенно затронут магноцелюллярный слой [73], которому присущи функции ахроматического зрения, в частности, реакция на движение и контраст. Как описано выше, при болезни Альцгеймера скопления амилоида и зоны атрофии были найдены в этих же областях мозга [57].

    Есть экспериментальные данные о накоплении амилоида Β при глаукоме.

    Его содержание повышено в водянистой влаге пациентов с глаукомой [12, 83]. Этот белок вовлечен в процесс апоптоза ганглиозных клеток, как при глаукоме, так и при болезни Альцгеймера [72].

    Еще одной общей чертой глаукомы и болезни Альцгеймера являются общие точки приложения медикаментозной терапии. Применение антихолинэстеразных препаратов (ривастигмин, донепезил, галантамин) показано при болезни Альцгеймера и снижает внутриглазное давление [95]. Ноотропные препараты, например холина альфосцерат, обладают нейропротекторным эффектом, исследуется их применение при глаукоме для защиты ганглиозных клеток [3, 144].

    Псевдоэксфолиативный синдром является системным заболеванием, приводящим к особой форме глаукомы и катаракте, при котором доказана более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний. Есть данные о более высокой частоте распространения псевдоэксфолиативного синдрома среди пациентов с БА [83, 104], а также обнаруживается амилоид в псевдоэксфолиативном материале [12].

    1.6.2. Болезнь Альцгеймера и возрастная макулярная дегенерация.

    БА и ВМД являются заболеваниями со сходными факторами риска: старший возраст, нарушения липидного обмена, полиморфизм аполипопротеина Е. Сухая форма ВМД характеризуется образованием белковых конгломератов – друз между слоем пигментного эпителия и мембраной Бруха. Есть данные, что при возрастной макулярной дегенерации в друзах сетчатки, как и в тканях мозга при БА, накапливается амилоид Β [10, 11, 55].

    Наличие амилоида в друзах при ВМД привносит дополнительную сложность при разработке метода диагностики болезни Альцгеймера на основе определения амилоида в сетчатке. По последним данным включения амилоида в сетчатке при болезни Альцгеймера располагаются во внутреннем плексиформном слое [134], а не под пигментным эпителием как в случае ВМД. Данные об увеличении заболеваемости БА среди пациентов с ВМД противоречивы [122].