1.6. Современные методы исследования состояния слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки при использовании ортокератологических линз

    В настоящее время достаточно большое внимание уделяется исследованиям слезопродукции и функционирования прероговичной слезной пленки (СП) в свете изучения синдрома «сухого глаза» (ССГ), который является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире [13; 14; 30; 154; 246]. В 2007 году на заседании Международного Симпозиума по Синдрому Сухого Глаза ( Dry Eye WorkShop – DEWS) было сформулировано современное определение ССГ – «многофакторное заболевание слезного аппарата и глазной поверхности, которое проявляется симптомами дискомфорта, нарушением зрения и стабильности слезной пленки с потенциальным повреждением тканей поверхности глаза.

    Болезнь сопровождается повышением осмолярности слезной жидкости, нарушением и воспалением тканей глазной поверхности» [30; 59; 60; 154; 219].

    Применение КЛ является одним из этиологических факторов возникновения симптоматического ССГ. При нахождении КЛ на глазной поверхности происходит разделение слезной пленки на предлинзовую и подлинзовую части, что приводит к снижению ее стабильности [33; 52; 78; 220]. В дальнейшем это может стать причиной контакта с поверхностью роговицы, нарушения целостности эпителия, снижения транзита кислорода и питательных веществ, возникновения сквамозной метаплазии эпителия конъюнктивы, дисфункции мейбомиевых желез [34; 385; 121; 122; 228]. Вследствие уменьшения стабильности СП и изменения ее состава (концентрации электролитов, биологически активных веществ, осмолярности и т.д.) происходит нарушение специфических биологических функций эпителия роговицы, что способствует возникновению воспаления глазной поверхности. В результате, в слезной жидкости отмечается увеличение провоспалительных цитокинов, которые блокируют способность нервных рецепторов воспринимать и передавать информацию от нейротрансмитеров к слезной железе, что в итоге снижает секрецию слезной жидкости и приводит к формированию ССГ [Майчук Д. Ю., 2005; Nichols J. J., Sinnott L. T., 2006].

    Важную роль в развитии ССГ играют гипоксические явления, возникающие в подлинзовой слезной пленке на фоне применения КЛ (ОКЛ). В результате систематически повторяющейся относительной гипоксии может происходить нарушение метаболизма в клетках эпителия, стромы и эндотелия роговицы [12; 34; 110; 157; 188]. Роль оксидативного стресса в патогенезе ССГ отмечена во многих зарубежных и российских работах [Бржеский В. В.; Калинина И. В., Калинина Н. М., 2015; Deng R., Hua X., 2015; Uchino Y., Kawakita T., 2012].

    Для выявления ССГ в настоящее время Бржеский В. В., Егорова Г. Б. и Егоров Е. А. (2016) выделяют следующие функциональные методы диагностики: 1 – измерение стабильности СП (проба Норна или с помощью приборов); 2 – определение количественных характеристик слезопродукции (исследование профиля слезного мениска, суммарной слезопродукции – проба Ширмера-I, основной (рефлекторной) – проба Ширмера-II, определение осмолярности слезной жидкости) [13].

    Для оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки чаще всего используется проба по Норну [Norn M. S., 1969] – Tear Break-Up Time (TBUT).

    Данная проба коррелирует с тестом окраски раствором флюоресцеина глазной поверхности и в большей степени отражает тяжесть ее поражения по сравнению с пробой Ширмера [59]. Перед проведением пробы Норна для получения достоверных результатов исключаются любые «инвазивные» манипуляции. В норме стабильность СП соответствует времени ее разрыва и составляет не менее 10 с. По данным Бржеского В. В. и Сомова Е. Е. (2002), у здоровых людей (16–35 лет) время разрыва слезной пленки (ВРСП) соответствует 21,1 ± 2,0 с, затем к 60–80 годам оно постепенно уменьшается до 11,6 ± 1,9 с [14]. В работе Митичкиной Т.С. (2012) показано, что через 6–12 месяцев применения гидрогелевых, силикон-гидрогелевых КЛ и ЖГКЛ отмечалось статистически достоверное снижение ВРСП на 26,9%, 25,0% и 30,9% соответственно [70]. По словам автора, полученные данные свидетельствуют об относительно меньшем неблагоприятном влиянии силикон-гидрогелевых МКЛ на стабильность слезной пленки. В исследовательских работах по оценке воздействия ОКЛ на состояние слезной пленки можно найти результаты в основном краткосрочных периодов наблюдения. Так через месяц использования ОКЛ показано снижение ВРСП до 9,36 ± 3,17 с, а через 6 месяцев стабилизация до 15,31 ± 2,14 с (p < 0,05) [38]. В других работах фиксируется снижение показателя ВРСП через 3 месяца применения ОКЛ [169].

    Клиническое исследование суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции оценивается с помощью пробы Ширмера-I [Schirmer O., 1903].

    При этом, учитывая влияние раздражающего фактора (фильтровальной бумаги) на уровень рефлекторной слезопродукции, вначале проводится измерение количества суммарной, а затем основной слезопродукции. Далее вычисляется величина рефлекторной секреции слезной жидкости. В норме за 5 минут смачивается не менее 15 мм тестовой полоски (23,3 ± 3,1 мм) [13; 14].

    При исследовании суммарной слезопродукции (проба Ширмера-I) через 6–12 месяцев применения ЖГКЛ было отмечено статистически достоверное снижение показателей пробы на 27,9%, гидрогелевых МКЛ – на 31,8%, силикон-гидрогелевых МКЛ – на 20,9% (p < 0,05) [70]. Таким образом, гидрогелевые формы МКЛ в большей степени негативно влияли на суммарную слезопродукцию. На фоне использования ОКЛ через месяц наблюдалось снижение показателей пробы Ширмера-I до 13,2 ± 3,4 мм, через 6 месяцев отмечалась нормализация до 22,68 ± 4,2 мм (p > 0,05) [38].

    Исследование основной (осуществляемой дополнительными слезными железами) секреции слезной жидкости оценивается при помощи пробы Шир-мера-II, которую Jones L.T. (1966) модифицировал и сделал более удобной.

    Отличается данная проба от пробы Ширмера-I тем, что предварительно проводится инстилляционная анестезия. В норме данные основной слезопродукции соответствуют увлажнению фильтровальной полоски более 10 мм в течение 5 минут и в среднем равны 11,5 ± 2,7 мм (n = 392) [13; 14].

    Разность результатов общей (суммарной) и основной слезопродукции характеризует количество выделившейся рефлекторной слезы, стимулированной тестовой полоской при постановке пробы Ширмера-I. У здоровых пациентов (15–30 лет) рефлекторная слезопродукция находится на уровне 11,8 ± 3,1 мм, старше 30 лет она постепенно снижается.

    Учитывая индивидуальные особенности слезопродукции, влияющие на чувствительность проводимых тестов, применяются различные их модификации [Hammano H., 1983; Lucca J. A., 1990; Plugfelder S. C., 1998].

    Однако, при всей простоте проведения функциональных тестов, они имеют ряд недостатков. Так показатели пробы Ширмера-I в полной мере не позволяют исключить снижение основной слезопродукции. При постановке пробы Ширмера-I (II) не всегда возможно воспроизвести требуемые условия ее проведения ввиду индивидуальной повышенной чувствительности пациента и ответной рефлекторной слезопродукции, даже после анестезии. Это обуславливает низкую специфичность методики, которая по литературным данным составляет от 51 до 62% [62]. Введение в СП молекул флюоресцеина при постановке пробы Норна, по мнению некоторых зарубежных авторов, также влияет на стабильность и объем слезной жидкости [221; 246].

    Учитывая раздражающее воздействие тест-полосок витальных красителей, лекарственных препаратов, необходимых при проведении функциональных проб, в настоящее время активно разрабатываются неинвазивные методы исследования слезопродукции и стабильности слезной пленки. Одним из таких методов является исследование слезных менисков. По их показателям можно косвенно судить о количестве слезной жидкости в конъюнктивальной полости.

    Существуют различные способы измерения слезного мениска: трехбалльная система оценки высоты слезного мениска Кугоевой Е. Э. и Соколовского Г. А. (1996), проводимая с помощью микрометрической линейки [49]. Метод определения индекса слезного мениска, разработанный Прозорной Л. П. и Бржеским В. В. (2006) и определяемый как соотношение вертикального размера мениска к его основанию (норма 2 : 1) [91].

    В последнее время с появлением оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза появилась возможность неинвазивно (in vivo) исследовать объем слезной жидкости по высоте, ширине, величине прогиба слезного мениска, определять угол смачивания роговицы. Важным параметром слезной жидкости является ее поверхностное натяжение, которое наиболее точно отражает количество и расположение слезы, находящейся на поверхности глаза.

    Определение функционального коэффициента поверхностного натяжения позволяет количественно оценить стабильность слезной пленки и характер взаимодействия слезной жидкости с глазной поверхностью при различных глазных заболеваниях, а также после кераторефракционных операций [25; 55–57; 73; 82; 83; 89; 120]. По данным Нагорского П. Г., при использовании ОКЛ через 7 дней отмечено увеличение коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости на 29% от исходных значений (p < 0,05), что указывало на повышение объема слезы в результате нарушения целостности роговицы в данный период времени. На последующих сроках наблюдения (6, 12 и более месяцев) изменения показателей слезного мениска отсутствовали, что, по словам автора, свидетельствовало об относительной безопасности применения ОКЛ [74].

    В настоящее время большое внимание уделяется повышению осмолярности слезной жидкости, которое считается основном звеном патогенеза ССГ. Именно осмолярность слезы является показателем с самой высокой предикативной ценностью (процент лиц с положительными результатами теста, у которых имеется искомое заболевание) в диагностике ССГ. Осмолярность слезной жидкости отражает совокупность концентраций электролитов (катионов, анионов, протонов водорода) и неэлектролитов (кислорода, глюкозы и др. молекул), то есть всех кинетически активных частиц. Впервые лабораторно-диагностическое исследование осмолярности слезы было проведено J. P. Gilbrard и R. L. Farris в 1979 году [162]. В результате было установлено, что повышение осмолярности слезной жидкости возникало в результате недостаточности слезопродукции и/или ее чрезмерного испарения. Все это, безусловно, способствует обезвоживанию поверхностного эпителия роговицы и конъюнктивы, что приводит к их морфологическим и биохимическим изменениям [202]. Во многих исследовательских работах отмечена взаимосвязь гиперосмолярной слезной жидкости с воспалением в тканях глаза, при котором наблюдаются явления апоптоза клеток эпителия роговицы и снижение числа бокаловидных клеток [35; 62; 250; 263].

    В 2007 году по результатам отчета Международного Симпозиума по Синдрому Сухого Глаза (DEWS) осмолярность слезы на уровне 308 мОсм/л рекомендовано считать признаком начального нарушения слезообразования. В исследовании Майчук Н. В. и Мушковой И. А. в 2016 году на фоне длительного применения МКЛ выявлена корреляционная взаимосвязь между показателем осмолярности слезы и гипоксической кератопатией (ГК) [61]. При средней степени ГК отмечалось достоверное увеличение осмолярности (332,3 ± 14,2 мОсм/л) по сравнению с контролем (p < 0,01) и гипоксической кератопатией слабой степени (p < 0,05). У пациентов с тяжелой степенью ГК осмолярность составляла 364,9 ± 26,7 мОсм/л, что достоверно отличалось от контроля и средней степени гипоксической кератопатии.

    В настоящее время в литературе представлено большое количество работ по исследованию осмолярности слезной жидкости на фоне применения лекарственных препаратов, при диагностике и лечении болезней глазной поверхности, в том числе ССГ, кератоконуса [22; 81; 96; 133; 162], после проведенных кераторефракционных операций [82; 83; 120], однако отсутствуют данные осмолярности слезной жидкости при использовании ОКЛ, что, безусловно, требует предметного изучения.

    Таким образом, обзор литературных данных показал, что изучение вопроса влияния ОКЛ на процесс прогрессирования миопии в сравнении с другими методами оптической коррекции и функциональным лечением близорукости, исследование гистоморфологического состояния роговицы и прероговичной слезной пленки для оценки безопасности и эффективности применяемой методики является актуальным и практически значимым.