1.6 Трансплантация Десцеметовой мембраны с эндотелием

    Идея трансплантации ДМ с эндотелием, без дополнительного носителя, появилась в XXI веке. В 2006-м г. после нескольких лет лабораторных исследований G. Melles с соавт. представил метод трансплантации эндотелия с Десцеметовой мембраной, обозначив ее название как DMEK (Descemet’s membrane endothelial keratoplasty).

    Первое сообщение о трансплантации эндотелия с ДМ в клинике принадлежит М. Tappin (2007) [310]. В исполнении автора трансплантат ДМ диаметром 7,5 мм был введен в ПК глаза реципиента через 8 мм разрез роговицы с помощью специального инструмента (компании Altomed). Данные литературы свидетельствуют о том, что DMEK (ТЭДМ) зачастую позволяет получить клинико-функциональные результаты, превосходящие ЗАПК.

    Так, по данным крупного проспективного исследования Rodriguez-Calvo-de-Mora M. с соавт. (2007), в котором сообщались результаты 500 проведенных операций ТДМ, 75% глаз достигли максимальной остроты зрения 0,8, 41% смогли достичь остроты 1,0, 13% же смогли достичь результата выше, чем 1,0 [275]. Что касается ЗАПК, по данным многих авторов, достижение остроты выше, чем 0,5 не является распространенным результатом [272]. По данным крупного проспективного исследования Chen E. et al. в 2008 году, среди 100 глаз, прошедших операцию ЗАПК, только 14% смогли достичь максимальной остроты равной 1,0 [122].

    Другим не менее важным преимуществом ТЭДМ является низкий процент реакции отторжения трансплантата. Так, по данным сравнительного исследования Anshu и соавт. (2012), частота реакции отторжения трансплантата после ТЭДМ составила 0,7%, в то время как после ЗАПК 9% и 17% после СКП [296]. Также к преимуществам ТЭДМ стоит отнести: низкую стоимость самой процедуры и отсутствие необходимости в закупке дорогостоящего оборудования. Дополнительное преимущество ТЭДМ заключается в экономии донорской ткани, так как одна донорская роговица может быть использована для двух реципиентов [296].

    К основным недостаткам ТЭДМ стоит отнести высокую техническую сложность, сопряженную с высоким риском потери ЭК при манипуляциях с трансплантатом. С риском разрыва ДМ и выбраковки донорского материала сопряжен и процесс подготовки трансплантата [86, 248].

    Процедура подготовки трансплантата для ТЭДМ более трудоемка, чем при ЗАПК, и связана с высоким риском повреждения трансплантата при его препаровке. Разными исследователями был предложен ряд методик подготовки ткани для трансплантации. Все они направлены на уменьшение риска повреждения ткани и профилактики потери эндотелиальных клеток во время процедуры [58, 125, 312].

    Melles и соавт. (2008) была предложена «no-touch» (с англ. «бесконтактная») техника подготовки трансплантата [298]. Корнеосклеральное кольцо захватывают держателем, ДМ совместно с трабекулярной сетью отделяют на протяжении 360 градусов при помощи ножа типа «хоккейная клюшка».

    Следующим этапом производят полное отделение ДМ с трабекулярной сетью от подлежащей стромы. Благодаря ригидности и относительно большего веса трабекулярной сети, не происходит закручивания ДМ. Далее производят окрашивание ткани раствором трипанового синего, после чего ткань перемещают на мягкую контактную линзу, где производят трепанацию с помощью 9,5 мм трепана. Сформированный «десцеметовый ролл» c эндотелиальным слоем, расположенным снаружи, транспортируют в питательную среду. При данной методике трепанации на контактной линзе, строма донорской ткани остается интактной, и поэтому может быть использована для пациентов с патологией эндотелия роговицы.

    Выкраивание трансплантация ДМ по методике SCUBA, предложенной Price F. (2009), осуществляется следующим образом: корнеосклеральный диск укладывается в пробойник роговицы эндотелием вверх и производится окрашивание Десцеметовой мембраны 0,06% раствором трипанового синего; все этапы проводят при постоянной ирригации раствором BSS (сбалансированный солевой раствор) либо средой для консервации; выполняют несквозное высекание роговицы трепаном заданного диаметра со стороны эндотелия; пинцетом, начиная с краев трепанационной насечки, ДМ отслаивается от задней стромы и спонтанно сворачивается в рулон; данный рулон пинцетом перемещается в стандартный картридж для ИОЛ, дистальный конец которого предварительно заполняется когезивным вискоэластиком. На глазу реципиента с височной стороны выполняется тоннельный разрез шириной 3,0-3,2 мм, а также 2 или 3 парацентеза в противолежащих меридианах.

    Ирригационным потоком через картридж либо надавливанием на плунжер ДМ вводится в переднюю камеру через тоннельный разрез. Расправление трансплантата осуществляется попеременной ирригацией раствором ССР (сбалансированный солевой раствор) и введением воздуха в переднюю камеру. Финальный этап – пневмопексия продолжается 45-60 мин,после чего часть воздуха замещают раствором ССР [165].

    Muraine et al. в 2013 году предложили технику подготовки ткани трансплантата, при которой первым этапом производят не полную трепанацию ткани со стороны эндотелия на протяжении 330 градусов [248]. Далее для полного отделения ДМ выполняют ее гидросепарацию от стромы при помощи 27G канюли сбалансированным водно-солевым раствором.

    В 2009 году McCauley и соавт. предложили модифицированную методику DMEK с использованием микрокератома и назвали ее автоматизированной DMAEK [116]. Деэпителизированные корнеосклеральные диски при этом располагают в искусственной передней камере глаза, эндотелием вниз. Интраоперационно производят измерение ЦТР ультразвуковым методом. При ЦТР >550 мкм используют головку микрокератома 350 мкм, в других случаях – 300 мкм.

    Далее корнеосклеральный диск перемещают на подставку к трепану и интрастромально вводят инсулиновый шприц c иглой 25G в периферическую часть роговицы. Отделение ДМ от подлежащей стромы производят путем введения воздуха – техникой «большого пузыря», при этом целевой размер пузыря составляет 6-7 мм. Поверхность эндотелия и пространство искусственной камеры выполняют вискоэластиком. Микрохирургическим ножом делают надрез стромы, трипановый синий используют для окраски ДМ. Корнеосклеральными ножницами иссекают остаточную стромальную ткань. Далее корнеосклеральный диск переворачивают и трепанируют диаметром 8,5-9 мм. Подготовленный трансплантат помещают в консервационную среду до момента непосредственной трансплантации реципиенту. Трансплантат в таком случае состоит из ДМ, эндотелия и стромальной ткани (по периферии) и резистентен к закручиванию [271].

    Группой исследователей из Чехии – P. Studeny и соавт. (2010) – была описана похожая методика DMEK-S с минимальными различиями [120]. Авторы использовали мануальное рассечение стромальной ткани и также оставляли часть стромы по периферии. В данном исследовании при использовании DMEK-S модификации по мере приобретения хирургами достаточного опыта было выявлено уменьшение количества выбраковки донорской ткани с 10% до 5%.

    A. Agarwal и соавт. (2014) описал методику предесцеметовой эндотелиальной кератопластики (ПДЭК), которая заключается в следующем: иглу 30G, соединенную со шприцем, наполненным воздухом, вводят со стороны склерального кольца в средние слои стромы [96]. При достижении иглой центра роговицы вводят воздух для формирования большого пузыря между пре-десцеметовым слоем (cлой Dua) и задними слоями стромы [190]. Затем внутрь большого пузыря вводят раствор трипанового синего для окрашивания ДМ, после чего ДМ иссекают с помощью ножниц. Готовый трансплантат помещают в консервационную среду.

    Другая методика с использованием гидросепарации была описана группой Melles G. (2014) [135]. Авторами было предложено введение культуральной среды между ДМ и задними слоями стромы до получения большого пузыря, с последующей консервацией ткани в данной среде при температуре 31°C в течение 7 дней. После чего производилась сепарация ДМ.

    Методики DMEK-S, DMAEK и PDEK не позволяют использовать одну донорскую роговицу для более чем одного реципиента, что существенно ограничивает их применение в условиях дефицита донорского материала. В настоящее время предложен ряд хирургических техник по разделению ДМ на 2 и более части для использования полученного материала одной роговицы для трансплантации двум и более реципиентам с целью экономии донорского материала [82, 183].

    Потеря донорского материала во время подготовки трансплантата варьируется между различными методиками. По различным данным, частота выбраковки донорского материала, ввиду разрыва ДМ в ходе ее отделения от стромы донора, колеблется в пределах 0-82% случаев. Однако хирурги, которые имеют опыт в определенной технике, сообщают о минимальной частоте потери донорской ткани [135].

    В РФ пока нет глазных банков, предоставляющих подготовленную для операции ТЭДМ донорскую ткань. Технически сложным и требующим внимания при ТЭДМ является и процесс введения трансплантата в полость глазза. Для этой цели используют различные модификации стеклянных инжекторов-пипеток [310]. По данным разных авторов, это не только облегчает процедуру имплантации, но и менее травматично для ткани, в связи с более гладкой поверхностью стекла, в сравнении с пластиком [299]. Наиболее известные варианты стеклянных инжекторов – это модифицированная стеклянная трубка по Jones (США), стеклянная пипетка-инжектор Melles и инжектор Geuder (Германия).

    Особое внимание уделяется правильному положению трансплантата во время операции, так как неправильная ориентация ткани «вверх ногами» может быть причиной первичной недостаточности трансплантата [180]. Трансплантат в передней камере должен располагаться таким образом, чтобы донорская ткань стороной ДМ прилегала к роговичной строме реципиента, а эндотелиальные клетки трансплантата располагались в просвете передней камеры. Возможна только субъективная оценка правильной ориентации ткани при осмотре с помощью хирургического микроскопа, что может ввести хирурга в заблуждение, относительно правильного положения трансплантата. Некоторые хирурги, а также сотрудники глазных банков предпочитают маркировать трансплантат со стороны ДМ путем нанесения ассиметричных букв, таких как: S, P, F или R – что облегчает определение правильного положения трансплантата в передней камере [318].

    Другой вариант для оценки правильного положения ткани внутри передней камеры – использование признака Масури. Кончик 30G канюли укладывают на поверхность донорской ткани под один из витков трансплантата, при правильном его положении кончик канюли слегка окрасится в голубой цвет. Другими не менее эффективными способами определения правильного положения ткани являются: использование ручной щелевой лампы, интраоперационного OСТ или эндоиллюминации с использованием световода [181, 201]. После того, как правильное положение трансплантата определено, он должен быть центрирован и развернут внутри передней камеры. Этого достигают применением различных методик: путем легких движений канюлей по наружной поверхности роговицы, использованием маленького пузыря воздуха сверху или снизу трансплантата [135] или просто касаясь ткани внутри передней камеры. Небольшая децентрация трансплантата допускается. Клинические исследования доказали наличие способности у эндотелиальных клеток к миграции [132, 146].

    Для полного прилегания ткани производят введение воздуха в переднюю камеру. Также возможно использование газо-воздушных смесей, которые более длительно остаются в передней камере, таких, например, как 10% смесь из SF6 или C3F8 и воздуха. Если периферическая иридэктомия не произведена, часть воздуха необходимо удалить спустя 45-60 мин после операции [300]. При этом пациенту рекомендуется находиться в состоянии покоя на протяжении 24 часов. При выполнении периферической иридэктомии дополнительного удаления воздуха из передней камеры не требуется, при условии наличия нормального ВГД и отсутствия признаков зрачкового блока. Возможным вариантом является формирование колобомы с помощью лазера до трансплантации [213].

    Отслоение трансплантата остается главным осложнением как при ТЭДМ, так и при ЗАПК. Melles G. и соавт. в их первых 150 случаях ТЭДМ докладывали о 24% повторного введения воздуха, необходимого для полного прилегания отслоившегося трансплантата [132]. Price и соавт. (2011) сообщили о 62% повторного введения воздуха в их первых 136 случаях ТЭДМ, в более позднем же докладе сообщалось о снижении до 14% проведения данной процедуры в 361 случае [140, 128].

    Заслуживают внимания публикации, описывающие результаты ТЭДМ на факичных глазах [254]. С одной стороны, такой подход позволяет уменьшить объем первой операции и сохранить нативный хрусталик, с другой, не редко ведет к необходимости экстракции катаракты вторым этапом, что сопряжено с риском повышенной потери донорских ЭК.

    Российские ученые, среди которых ведущее место занимают научные группы, возглавляемые профессорами Б.Э. Малюгиным и О.Г. Оганесяном, опубликовали ряд работ, описывающих различные варианты техники ТЭДМ при патологии роговичного эндотелия. В целом, авторы подтвердили высокую эффективность данной технологии, сочетанной с одномоментной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ [2, 37].

    Таким образом, высокие клинические результаты и стандартизация техник подготовки трансплантата, а также самой операции, делают ТЭДМ все более востребованной методикой [118, 127]. Однако залогом успешного выполнения ТЭДМ является наличие стабильной иридо-хрусталиковой диафрагмы. Поэтому в осложненных случаях, в частности, при несостоятельности иридохрусталиковой диафрагмы, авитрии, оперированной глаукоме, хирурги отдают предпочтение более простой в исполнении ЗПК.