Рисунок 1 – ОКТ донорской роговицы при выкраивании трансплантата для ЗПК при аппланации лазерного интерфейса с ее передней поверхности. Визуализируются складки задней поверхности роговицы
Рисунок 2 – ОКТ роговицы реципиента через 12 мес. После Ф-ЗПК при выкраивании трансплантата с передней поверхности. Визуализируется неравномерный трансплантат
Внедрение в офтальмологию фемтосекундного лазера, способного создавать очень высокую плотность мощности посредством фокусировки излучения ближнего инфракрасного оптического диапазона, явилось большим достижением и впоследствии имело большой коммерческий успех. Фемтосекундными лазерами называют лазеры, способные генерировать ультракороткие световые импульсы по длительности меньше пикосекунды. Ввиду применения ультракоротких импульсов во время работы лазера, влияние на окружающие ткани не сопровождается тепловым воздействием. Lubatschovsky и соавт. (2000) докладывал, что термическое воздействие ФСЛ на границе с зоной лазерного воздействия ткани роговицы не превышает 1 мкм [66].
Принцип работы ФСЛ основан на фотодеструкции, т.е. рассечении ткани на молекулярном уровне. В основе этого процесса лежат электро-оптические пробои ткани, возникающие вследствие высвобождения большого количества сильно ионизованной плазмы с высокой плотностью заряженных частиц и высокой температурой в ограниченном объеме. Образующаяся в точке воздействия лазерного излучения плазма приводит к созданию мощной ударной волны и микроразрыву ткани [75]. По мере ослабления ударной волны до акустической происходит формирование кавитационных полостей, заполненных углекислым газом и азотом. Их размер определяется величиной энергии лазерного импульса и может варьировать от 1 до 5 мкм [43, 324]. Программное обеспечение ряда ФСЛ позволяет программировать не только диаметр и глубину реза, но и расстояние между импульсами, а также их мощность [74, 291].
Первым предложил использовать фемтосекундный лазер в офтальмологии R. Kurtz из Мичиганского университета в 1994 г. [216]. Наиболее широкое применение ФСЛ получили в рефракционной хирургии, заменив технику формирования роговичного клапана с помощью микрокератома [293, 308]. Основными преимуществами ФСЛ, способствующими его популяризации, является высокая точность реза, прогнозируемая толщина получаемого клапана, а также минимальные осложнения, связанные с данным этапом операции [200, 283]. В настоящее время ФСЛ широко применяются и в роговичной трансплантологии, благодаря высокой точности реза и соответствию получаемого результата задаваемым параметрам [152, 99, 332].
Особенно хорошо ФСЛ зарекомендовали себя при проведении СКП, обеспечив высочайший уровень точности и предсказуемости [28, 104, 154, 274]. Лазер позволяет формировать резы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и высокий функциональный результат [104, 257, 220].
При проведении фундаментальных исследований применения ФСЛ для кератопластики методом электронной микроскопии показано, что края разреза, сформированного в донорской роговице, имеют высокое качество, без термического или механического коллатерального повреждения тканей. Выявлено, что фемтолазерная трепанация роговицы сохраняет ультраструктуру разрезанных коллагеновых волокон. Однако при этом лазером были образованы обломки клеток и коллагена наноразмеров. В передней строме они сформировали слой толщиной в несколько микрон, остающийся на разрезанных волокнах коллагена, в задней строме – сформировали более тонкую псевдомембрану, идущую вдоль краев разреза [185].
Гистоморфологические исследования роговичных дисков, полученных при проведении СКП с помощью ФСЛ, выявили наличие гладкого, прямого реза с перпендикулярными краями без отека роговицы или видимого повреждения ядер кератоцитов [185].
Для изучения поверхности среза и регулярности интерфейса трансплантат/реципиент использовали световую и сканирующую электронную микроскопию. Исследования показали, что поверхность среза имеет высокое качество и гладкие края [162]. Имеются данные, демонстрирующие, что использование фемтосекундного лазера безопасно для эндотелия роговицы в ее центральной части и меньше повреждает его в области разреза, чем традиционный трепан [212].
Для изучения возможностей применения ФСЛ в ЗПК, большое значение имеет исследование качества ламеллярного среза, формируемого в строме роговицы.
Заслуживает пристального интереса исследование раннего послеоперационного заживления роговицы кролика после формирования поверхностного роговичного лоскута при помощи лазера модели Intralase FS (15, 30 и 60 кГц) в сравнении с механическим микрокератомом, выполненное Netto V. и соавт. (2007). Для оценки повреждающего действия метода определяли количество стромальных клеток, подверженных апоптозу и некрозу.
Регенераторный ответ оценивали по идентификации клеток в состоянии митоза. Для оценки интенсивности воспалительной реакции производили подсчет количества моноцитов в образцах роговиц. Фрагментацию ДНК, характерную для апоптоза, определяли с помощью тест-системы TUNEL на замороженных срезах. Некроз верифицировали при помощи электронной микроскопии. Для визуализации клеток, находящихся в процессе митоза, применили иммуноцитохимические методики с моноклональными антителами к Ki67.
Для идентификации моноцитов использовали иммуноцитохимические методики с моноклональными антителами к CD11b. Исследование не выявило статистически достоверной разницы по параметрам клеточной смерти, пролиферативной активности в центральной зоне роговицы или воспаления между Intralase FS 60кГц и механическим микрокератомом. Пролиферативная активность кератоцитов на краевой части лоскута в некоторых образцах была в 2 раза менее выражена, чем на образцах, полученных с помощью микрокератома. Для большей части образцов этот показатель был идентичен [157].
Аналогичное исследование было проведено для определения уровня клеточной смерти и воспаления в ответ на применение разных уровней энергии ФСЛ для формирования поверхностного лоскута в роговице кролика. Medeiros F. и соавт. (2009) использовали 3 группы животных по 6 особей в каждой. Один глаз являлся экспериментальным, второй – контрольным. Каждой группе соответствовал уровень энергии: 0,5 мкДж (низкий), 1,6 мкДж (средний) и 2,7 мкДж (высокий). Расстояние между импульсами в ряде и рядами 8 мкм. Глубина горизонтального среза составляла 110 мкм. Выведение животных из эксперимента осуществляли через 24 часа после процедуры. Лоскут не поднимали, чтобы оценить лишь уровень лазерного воздействия, без механического компонента.
В ходе исследования выявлено, что в группе с высокой энергией количество клеток, подверженных апоптозу, было значительно выше, чем в группах средней и низкой энергиями. При подсчете уровня инфильтрации края лоскута моноцитами не удалось применить нормальное распределение и были использованы непараметрические методики. Статистически достоверен больший, по сравнению с контрольной группой, уровень инфильтрации моноцитами только в группе средней энергии, т.к. в группе высокой энергии была велика вариабельность этого параметра [141].
Следует также отметить, что проводили изучение качества стромального ложа, полученного при формировании поверхностного роговичного лоскута с донорской роговицы с помощью Intralase FS 60 кГц в сравнении с механическим микрокератомом Zyoptix XP. Исследование выполнили методом сканирующей электронной микроскопии с использованием специального программного обеспечения. Образцы, в которых формирование среза проводили с помощью ФСЛ, показали более ровную поверхность стромального ложа по сравнению с группой, в которой формирование лоскута проводили с помощью микрокератома. Также авторы отмечают, что поверхность среза, выполненного с помощью ФСЛ модели Intralase 60 кГц, является более ровной, чем удавалось получить с помощью лазеров более ранних моделей [55].
Большое значение имеет изучение качества горизонтального среза, который формируется с помощью ФСЛ в глубоких слоях стромы. При исследовании поверхности роговичного диска, подготовленного с помощью Intralase FS 30 кГц, методом трансмиссионной электронной микроскопии выявили среднюю зону повреждения равную 6,8±3,1 мкм, которая состояла из неправильно ориентированных коллагеновых волокон и электронно-плотного гранулярного материала. Пласты коллагена, кпереди и кзади от зоны повреждения, были правильной, параллельной конфигурации. Относительная глубина горизонтально плоскостного разреза как процент от общей толщины роговицы составила в центральной и периферической части 70.4%±4.5% и 55.6%±5.9% соответственно. Сканирующая электронная микроскопия показала относительно гладкую поверхность стромального ложа [89].
Заслуживает внимания работа Choi S. и соавт. (2010), посвященная изучению влияния лазерной энергии на эндотелий при формировании разрезов в глубоких слоях роговицы. Для этого с помощью ФСЛ проводили ламеллярные и вертикальные резы в 32-х свиных роговицах на различной глубине и изучили результаты методом сканирующей электронной микроскопии и световой микроскопии с окраской Ализариновым красным для верификации жизнеспособности клеток. Наибольшая глубина среза составила 710 мкм, то есть 200 мкм до эндотелия. Энергия лазера в этой группе соответствовала 1,5 мкДж на импульс, расстояние между точками/линиями для горизонтального среза – 5/5 мкм, использовали растровый и спиральный паттерны. В результатах работы авторы отмечают отсутствие разницы в количестве и морфологии эндотелиальных клеток в центральной зоне роговицы между экспериментальными и контрольной группами.
В проекции вертикального среза в группах с глубиной воздействия 400 и 710 мкм авторы отмечают наличие минимального точечного повреждения. Исходя из полученных данных, авторы сделали вывод об отсутствии влияния на эндотелий и безопасности использования ФСЛ модели Intralase FS 60 кГц для формирования поверхностных и глубоких ламеллярных срезов роговицы [90].
В эндотелиальной кератопластике первое применение техники фемтосекундной лазерной диссекции для формирования трансплантата, впервые было описано Seitz В. и соавт. (2003). Исследование осуществлялось in vitro с применением лазерной платформы Femtec (20/10 Perfect Vision, Heidelberg, Германия). Рез донорской ткани осуществляли со стороны эпителия. Операция получила название Femto-PLAK (Posterior LAmellar Keratoplasty). Для формирования трансплантата применяли следующие параметры работы лазера: частота импульсов 12,5 кГц, уровень энергии 10 мкДж, глубина реза 500 мкм и диаметр реза 7 мм. Данные сканирующей электронной микроскопии показали гладкую поверхность реза и небольшие остатки тканевых перемычек [247].
В 2007 Chen и соавт. впервые применили в клинической практике технику фемтолазерной диссекции трансплантата со стороны эпителия, у пациентки с буллезной кератопатией. Формирование трансплантата осуществлялось на платформе IntraLase. Глубина реза составила 400 мкм, диаметр 9,5 мм, частота импульсов 30 кГц, размер пятна 2,4 μm. Максимальный срок наблюдений у пациентки составил 4 месяца, роговица восстановила свою прозрачность, отек уменьшился с 794 до 596 μm, а максимальная КОЗ составила 0,4 [88]. В 2011 Cheng Y. и соавт. были опубликованы данные сравнительного исследования между техниками Ф-ЗПК и СКП. Данное исследование показало сопоставимость клинико-функциональных результатов. Однако группа пациентов после СКП показала несколько лучшую КОЗ по сравнению с группой Ф-ЗПК [282].
Одной из возможных причин невысоких зрительных результатов при использовании донорского трансплантата, подготовленного с помощью ФСЛ с эпителиальной стороны, по мнению ряда ученых, является неоптимальное качество стромальной поверхности трансплантата. Так, при использовании лазера для выполнения реза с «эпителиальной» стороны трансплантата на глубину 300-400 мкм, полученная поверхность оказывается менее гладкой, чем при рассечении кератомом, что создает дополнительные участки светорассеяния на границе и, как следствие, отрицательно воздействует на зрительные функции. Это может быть объяснено тем, что применение ФСЛ для глубокого стромального реза со стороны эпителия сопряжено с рассеиванием лазерного излучения, что влияет на гладкость поверхности полученного трансплантата [302]. Причиной тому является анатомическая особенность коллагеновых волокон стромы. Так, в задних слоях стромы волокна имеют меньшее количество перемычек и более рыхлую упаковку.
Неоптимальное качество поверхности получаемого трансплантата оказывает существенное влияние на снижение контрастной чувствительности в послеоперационном периоде, а также зрительные функции [109]. Zhang и соавт., оценивая качество поверхности трансплантата, сформированного с помощью платформы Intralase (60 кГц), используя сканирующую электронную микроскопию, выявили сильную прямую корреляционную связь между глубиной реза и гладкостью поверхности получаемого трансплантата. При этом оптимальное качество поверхности достигалось при глубине реза равной 31% от общей толщины роговицы, что соответствует примерно 200 мкм [199].
В 2008 г. Mehta и соавт. предложил методики «double-pass» и «multiplepass » при работе на лазерной платформе 40-kHz (FEMTEC; 20/10 Perfect Vision, Heidelberg, Германия). Суть техники заключалась в проведении этапа фемтодиссекции при формировании трансплантата со стороны эпителия, два или более раз, до достижения толщины донорского трансплантата равной 150 мкм. Количество резов и настройки ФСЛ рассчитывали с использованием специальных номограмм, ориентированных на исходную толщину роговицы донора. Авторами было отмечено более легкое отделение трансплантата и меньшее количество тканевых перемычек при проведении множественной фемтодиссекции. Данные СЭМ выявили, что трансплантат, полученный после «multiple-pass» имел более гладкую поверхность, нежели трансплантат после однократной фемтодиссекции. Несмотря на более высокое качество поверхности, полученный трансплантат имел неравномерную толщину [227].
Ряд исследований провели сравнительный анализ качества поверхности трансплантата, полученного различными методиками, и было продемонстрировано, что поверхность трансплантата, подготовленного с фемтосекундного лазера [284, 332]. Другие же авторы, среди которых Terry с группой исследователей, проведя сравнительный анализ качества реза ФСЛ на платформе Intralase и мануальной диссекции на кадаверных глазах, определили, что гладкость поверхности трансплантата была сопоставима [314].
С целью улучшения качества поверхности трансплантата Trihn и соавт. была предложена техника комбинированного применения фемтосекундного и эксимерного лазеров, получившая название FELEK (Femtosecond Excimer Lasers assisted Endothelial Keratoplasty). Первым этапом, используя ФЛ Intralase FS-150 (Abbott Medical Optics), осуществляли рез ткани со стороны эпителия на глубину 400 мкм. Затем поверхностный клапан удаляли и переходили к этапу эксимерлазерной фотоабляции на глубину 30 мкм, используя платформу Wavelight Allegretto (Alcon Laboratories; США), заключительным этапом выполняли трепанацию ткани. Проведя анализ качества поверхности трансплантата с помощью СЭМ, и сравнив поверхности при использовании других методик, исследователи заключили, что стромальная поверхность после FELEK была более гладкой, нежели при использовании микрокератома [57]. Обращает внимание на себя факт, что эксимерный лазер дает возможность создавать трансплантаты предсказуемой толщины, при этом без значительного влияния на качество эндотелиального слоя [147].
Исследования показывают, что применение комбинированной фемтосекундной лазерной диссекции ламеллярной ткани с фотоабляцией поверхности эксимерного лазера позволяет получить роговичный трансплантат с более гладкой поверхностью и гладкий высококачественный интерфейс по сравнению с трансплантатами, полученными с применением механического микрокератома, двойного среза фемтосекундным лазером и однократного среза фемтосекундным лазером [57, 237].
Основными параметрами, влияющими на качество реза и гладкость получаемого интерфейса, помимо глубины реза, являются: уровень энергии импульса, его частота, а также размер лазерного пятна [253]. Группа исследователей во главе с M. Lombardo (2012) в ходе оценки качества интерфейса c помощью атомного силового микроскопа при работе с платформой Intralase IFS 150 кГц определили, что оптимальными параметрами для получения интерфейса по качеству сопоставимого с подготовленным при помощи микрокератома являются: низкая энергия используемого импульса (0,5 mJ), а также минимальное расстояние между импульсами (не более 2 мкм) [304].
Ziebarth с соавт. (2013) провели оценку качества поверхности трансплантата при использовании различных уровней энергии при работе на платформе Visumax (Carl Zeiss Meditec, Германия). Исследователи констатировали, что поверхность трансплантата более гладкая при использовании более низкой энергии в 180 nJ, нежели 340 nJ [281]. Sarayba с группой исследователей в 2007 году, работая с платформой IntraLase, определили, что растровый паттерн формирует более гладкую поверхность, нежели спиральный [160]. Таким образом, общее мнение заключается в том, что оптимальное качество стромальной поверхности возможно достичь при использовании низкой энергии ФЛ, применении растрового паттерна и осуществлении реза на глубину до 200 мкм [160, 281, 304].
Рисунок 3 – ОКТ донорской роговицы при выкраивании трансплантата для ЗПК при аппланации лазерного интерфейса с ее задней поверхности. Визуализируются равномерная ткань роговицы в зоне реза
Рисунок 4 – ОКТ роговицы реципиента через 12 мес. После Ф-ЗПК при выкраивании трансплантата с задней поверхности. Визуализируется равномерный трансплантат
Еще одной проблемой при формировании трансплантата с эпителиальной стороны является его получение с различной толщиной в центре и на периферии ввиду природной неравномерности роговицы. Следствием чего является индуцированный гиперметропический сдвиг. Cheng и соавт. (2008) опубликовали данные проспективного рандомизированного исследования 20 пациентов после ФЗПК. Целью работы было определение клинических результатов методики, а также равномерность получаемого трансплантата с использованием метода оптической когерентной томографии и оценка величины индуцированного гиперметропического сдвига. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Средние значения гиперметропического сдвига составили 2,3 дптр, послеоперационная острота зрения 0,5, а величина индуцированного астигматизма 1,5 дптр. Обращали на себя внимание данные оптической когерентной томографии, при проведении которой визуализировали неравномерную толщину трансплантата в центре и по периферии [282].
Аппланация лазерного интерфейса с передней поверхности роговицы, приводит к деформации ее задних слоев (рис. 1). В итоге трансплантат имеет неравномерную форму, что отрицательно сказывается на остроте зрения (рис. 2). Для исключения недостатков, связанных с формированием трансплантата с эпителиальной стороны: относительно низкого качества стромальной поверхности, неравномерности толщины – была предложена модифицированная техника выкраивания трансплантата с эндотелиальной стороны, или т.н. инвертная техника Ф-ЗПК [49, 202].
Такой подход позволяет формировать рез в выровненных с помощью аппланированного лазерного интерфейса слоях донорской роговицы (рис. 3) на небольшой дистанции от источника излучения и получить равномерный трансплантат (рис. 4).
Hjortdal с соавт. (2012) опубликовали первые клинические результаты инвертной техники выкраивания трансплантата у 20 пациентов с использованием ФСЛ Visumax 500 кГЦ (Carl Zeiss Meditec, Германия). Первым этапом корнеосклеральный диск укладывали эндотелиальной стороной вверх в искусственную переднюю камеру, на поверхность эндотелия наносили несколько капель консервационной среды. Следующим этапом производили аппланацию с помощью специального изогнутого интерфейса и этап фемтодиссекции на глубину 130 мкм диаметром 7,8 мм. Затем с помощью шпателя трансплантат отделяли от подлежащей стромы. Во всех случаях трансплантаты были равномерны по толщине. В срок наблюдения 6 месяцев средняя острота зрения составила 0,3, средняя центральная толщина роговицы 580 мкм, а среднее значение плотности эндотелиальных клеток 1570 кл/мм2. По мнению авторов, невысокая острота зрения была связана с наличием хейза в хирургическом интерфейсе [202].
Singh c соавт. (2013) в эксперименте описал технику с использованием устройства (Mai Tai, Newport), включающего в себя оптический когерентный томограф и низкоэнергетический лазер. Данное устройство осуществляло рез на заданную глубину, без необходимости аппланации и контакта головки лазера непосредственно с эндотелиальным слоем роговицы. В ходе эксперимента авторы продемонстрировали высокую точность реза, погрешность глубины реза составила не более 5 мкм. Другим преимуществом явилась минимальная потеря ПЭК в ходе фемтодиссекции, которая, по данным авторов, не превышала 4% [267].
Большая часть имеющихся публикаций посвящена результатам задней послойной кератопластики с применением низкоэнергетических фемтолазерных систем. В настоящее время выполнение инвертной техники возможно на ряде лазерных платформ [49, 202]. По мнению ряда авторов, наличие данных характеристик (энергии импульса <100нДж) у низкоэнергетических платформ делает их использование в эндотелиальной кератопластике более предпочтительным [202, 302]. Результаты при этом не всегда бывают сопоставимы с таковыми при УТ-ЗАПК [46, 203].
Mehta с соавт. (2008) опубликовал экспериментальное исследование 30 кадаверных роговиц, целью которого было оценить качество стромальной поверхности ультратонких трансплантатов различной толщины, выкроенных со стороны эндотелия [227]. Инвертная техника выполнялась на платформе Femto LDV Z6. Первым этапом корнеосклеральный диск помещали эндотелиальной стороной вверх в искусственную переднюю камеру, далее с помощью плоского аппликатора производили аппланацию и фемтодиссекцию. При этом были использованы следующие параметры ФЛ: уровень энергии 100 нДж, частота импульсов более 5 мГц, размер пятна 2 мкм, диаметр реза 9,2 мм. Ламеллярная диссекция выполнялась на глубину 70 и 90 мкм. Кроме того, в 9 случаях на поверхность эндотелия перед этапом аппланации был нанесен раствор вискоэластика Viscoat (Alcon, США), в остальных случаях наносили несколько капель культуральной среды Optisol-GS. В ходе эксперимента было установлено, что по данным СЭМ в целом в обеих группах стромальная поверхность была оптимального качества, но большая гладкость была отмечена в группе трансплантатов толщиной 70 мкм. В обеих группах трансплантаты были равномерны по толщине. Однако там, где был применен вископротектор, идентифицировали нерегулярность среза. Большую потерю ЭК отмечали в группе тонких трансплантатов (70 мкм). По мнению авторов, это может быть связано с более близким расположением лазерых апликаций к эндотелиальной поверхности роговицы. Авторы показали, что использование вископротектора значительно снизило потерю ЭК в обеих исследуемых группах.
Данное утверждение подтверждается исследованием Kimakura и соавт. (2013), который, сравнивая потерю ЭК в группах трансплантатов с толщиной 70 мкм и 150 мкм, при работе на платформе Intralase150 кГц, выявил большую их потерю в группе более тонких резов равных 70 мкм [302]. Отношение к применению вископротектора во время аппланации неоднозначно и является предметом дискуссии. Так, Sikder и соавт. в ходе эксперимента в 2006 г. выявили, что потеря ЭК в ходе аппланации и фемтодиссекции варьировала от 14 до 26%. Однако непосредственно во время аппланации потеря ЭК не превышала 10%.
Яковлева И.О. с соавт. (2017) провела оценку равномерности реза лазера по ОКТ картине, в зависимости от присутствия вискоэластика, а также вида нанесенного вископротектора. В ходе эксперимента авторами было выявлено, что максимально гладкая поверхность в момент аппланации достигалась при отсутствии вискоэластика. При нанесении когезивного вискоэластика поверхность была более гладкой, нежели при нанесении адгезивного вискоэластика. При использовании последнего, по данным ОКТ, были выявлены участки вдавления и складчатости от присутствия вискоэластика на поверхности эндотелия, что могло быть причиной неудовлетворительного качества реза и неравномерности полученного трансплантата [49].
Ранее в исследовании было показано, что при заготовке трансплантата с применением фемтосекундного лазера с эндотелиальной стороны ключевым моментом является величина энергии. Авторами были получены данные, что при энергии импульса, равной 1,0 мкДж, наблюдались минимальные складки и неровности поверхности, при энергии импульса в диапазоне 1,0-1,4 мкДж происходило увеличение неровности поверхности, образование кавитационных пузырьков, продольных параллельных углублений, отражающих, вероятно, траекторию лазерного луча при выполнении лазерной абляции ткани. А высокая энергия импульса, равная 1,8 мкДж, вызывала выраженные стромальные повреждения. То есть увеличение энергии импульса вызывало реорганизацию слоев стромального коллагена и нарушение деликатной геометрии ткани роговицы с возможными негативными последствиями для проникновения света. В 2008 г. Yoo и соавт. для оценки равномерности полученного трансплантата, на основании данных OКТ, был предложен индекс, отражающий разницу толщин в центре и на периферии (Ц:П) [252]. Авторами выявлена значительная корреляция данного индекса с развитием гиперметропического сдвига в послеоперационном периоде (r=0,65, P<0,001).
Mehta c соавт. (2008) провели оценку индекса Ц:П при использовании инвертной техники на платформе Femto LDV Z6. По полученным данным, индекс Ц:П в группе трансплантатов 70 мкм составил 0,976, при толщине 90 мкм – 0,998 [227]. Таким образом, был сделан вывод о высокой точности реза ФСЛ и возможности получения равномерной лентикулы при использовании инвертной техники.
Оценивая качество ультратонкого трансплантата, заготовленного тем или иным способом, важно учитывать не только равномерность поверхности среза, но и потерю ЭК в процессе заготовки. Помимо этого, любое оперативное вмешательство влечет за собой дополнительную потерю ЭК, поэтому их подсчет включают в каждое исследование для определения эффективности хирургической методики [252].
Окрашивание клеток заднего эпителия роговицы — это наиболее часто используемый метод подсчета, применяемый как для определения количества клеток, так и для оценки их формы, размера, жизнеспособности, а также целостности эндотелиального слоя. В отечественной литературе первые клинические результаты инвертной техники представил Нероев В.В. и соавт. (2013). Были продемонстрированы клинические результаты лечения 6 пациентов с максимальным сроком наблюдения 6 месяцев. По данным авторов, прозрачное приживление наблюдали во всех случаях, средняя толщина трансплантата варьировала от 76,6 до 93,3 мкм, средние значения ПЭК к 6 мес. составили 1720±162 кл/мм
В 2015 году группой исследователей во главе с Погореловой С.С. описаны клинические результаты 20 пациентов после проведенной Ф-ЗПК, с применением инвертной техники на платформе Femto LDV Z6. На сроке наблюдения 3 месяца КОЗ возросла с 0,04±0,05 до 0,2±0,16, потеря ЭК составила 53%. Авторы пришли к выводу об эффективности данной методики для восстановления прозрачности роговицы реципиента, а также о необходимости накопления клинического опыта и проведении дальнейших исследований [41].
В 2017 г. Яковлева С.С. с соавторами опубликовали клинические результаты лечения 49 пациентов с средним сроком наблюдений 22,6±2,4 мес. По данным авторов, максимальная острота зрения в срок наблюдений 24 мес. составила 0,33±0,11, средний кератометрический астигматизм 3±1,5 дптр., потеря ЭК 70%, средние значения общей денситометрии 24,5±6,5. Авторами было выдвинуто предположение о том, что недостижение максимальной потенциальной остроты зрения, возможно, связано с наличием хейза в зоне интерфейса, а также неравномерным профилем трансплантата, индуцирующим высокие цифры послеоперационного астигматизма. В целом авторы отмечают биологическую эффективность фемтолазерной задней послойной кератопластики с формированием трансплантата выкроенного с эндотелиальной стороны, в том числе при тяжелой сопутствующей патологии [49].
В 2019 году группой исследователей под руководством Малюгина Б.Э., были опубликованы 2 фундаментальные работы, посвященные изучению и сравнительному анализу результатов Ф-ЗПК с инвертным выкраиванием трансплантата и УТ-ЗАПК. В них была проведена детальная оценка важнейших клинико-функциональных показателей пациентов и продемонстрированы такие преимущества Ф-ЗПК, как возможность формирования равномерного трансплантата предсказуемой толщины, что обеспечивает меньший гиперметропический сдвиг рефракции, относительно УТ-ЗАПК. При этом были выявлены и недостатки, среди которых стоит выделить более высокую потерю ЭК и относительно низкую КОЗ. Было выявлено, недостаточно высокие функциональные показатели имели корреляционную связь с повышенной оптической плотностью трансплантата и зоны интерфейса «донор-реципиент» после Ф-ЗПК [46,52].
Последовательное применение механического микрокератома и эксимерного лазера является альтернативной методикой заготовки ультратонкого трансплантата для ЗПК без риска его перфорации. При удалении передних слоев донорской роговицы, микрокератом, в отличие от фемтосекундного лазера, не сминает задние слои. Эксимерный лазер при этом является высокоточным инструментом, позволяющим проводить дозированную фотоабляцию со скоростью порядка 3 мкм/сек (в зависимости от характеристик конкретной модели) [41].
В 2014 г. была опубликованы результаты лечения 4 пациентов методом Э-ЗАПК с достижением средней КОЗ 0,80±0,16 на сроке 6 месяцев после операции. Авторы отмечают отсутствие осложнений, связанных с выкраиванием 18 трансплантатов толщиной 173 ± 42 мкм с последующим испарением стромы до 111 ± 15 мкм [237].
В последние десятилетия внимание хирургов и исследователей было направлено на изучение клинико-функциональных результатов эндотелиальной кератопластики, а также усовершенствование техник хирургической операции и выкраивания трансплантата. Создание новых, более точных инструментов формирует новые подходы к хирургической тактике.
В настоящее время хорошо изучены преимущества и недостатки техники задней послойной кератопластики с использованием микрокератома (ЗАПК), получившей наибольшее распространение среди роговичных хирургов. С целью устранения недостатков ЗАПК, таких как гиперметропический сдвиг в послеоперационном периоде, а также утрата дефицитного донорского материала во время подготовки трансплантата, рядом исследователей была предложена инвертная техника задней послойной кератопластики с использованием ФCЛ (Ф-ЗПК). Однако представленные в литературных источниках данные по результатам Ф-ЗПК не дают однозначного ответа о безопасности технологии, а также о влиянии трансплантатов данной конфигурации на анатомо-топографические особенности роговицы и рефракционные результаты. Представленные данные КОЗ во всех случаях ниже, чем при стандартной ЗАПК, поэтому отсутствуют полноценные данные об оптической плотности роговицы реципиента после трансплантации. При этом литература касается применения лазеров зарубежного производства. Э-ЗАПК является мало изученной технологией, которой посвящено считанное количество публикаций. Ее перспективность, однако, видится как весьма высокая.
На российском рынке уже достаточно представлены отечественные разработки – фемтосекундный лазер «Фемто-Визум» и эксимерный лазер «Микроскан 500» (Оптосистемы, РФ), однако их применение ограничено рефракционной хирургией. Отсутствие готовых технических решений и недостаток клинических результатов свидетельствуют о необходимости проведения всестороннего изучения возможностей применения фемтосекундного и эксимерного лазеров российского производства в послойной трансплантации роговицы, в том числе и на фундаментальном уровне, и необходимости проведения систематизированной оценки результатов. Разработка безопасных и эффективных методов фемтолазерной и эксимер-лазерной послойной кератопластики на сегодняшний день является актуальной задачей, требующей разработки новых подходов и оптимальных клинические обоснованных решений.
