Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Структурно-функциональные изменения зрительного нерва после закрытой травмы глазаГлава 1. Обзор литературы
1.7. Методы исследования повреждения зрительного нерва
1.7.1. Спектральная оптическая когерентная томография
Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) получила широкое распространение как неинвазивный метод отслеживания структурных изменений в слоях сетчатки. СОКТ может выделять структуры с осевым разрешением 5–7 мкм [185] и обеспечивает четкую визуализацию слоев сетчаткии ДЗН, что помогает диагностировать нарушения зрительного нерва. Изображения поперечного сечения СОКТ предоставляют количественную морфологическую информацию о слоях сетчатки. СОКТ используется для измерения толщины сетчатки при оценке структурных повреждений в перипапиллярной области и желтого пятна у пациентов с заболеваниями зрительного нерва.
СОКТ позволяет объективно оценить структурные повреждения in vivo и используется для оценки повреждения перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки (CНВС), нейроретинального ободка и диска зрительного нерва, а так же комплекса ганглиозных клеток сетчатки [133,153,198].
Перипапиллярный СНВС состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Помимо аксонов ГКС, СНВС также содержит значительный и переменный вклад глиального и сосудистого компонентов. Например, глиальный компонент в СНВС нормального глаза обезьяны варьируется от 18 до 42% [168]. Большие кровеносные сосуды составляют от 4,2% [214] до 14% от СНВС [170]. Другим параметром, исследуемым с помощью СОКТ, является нейроретинальный ободок, который является продолжением СНВС на диске зрительного нерва, содержащий все аксоны ГКС до того, как они покинут глаз [110]. В дополнение к аксонам ганглиозных клеток сетчатки нейроретинальный ободок содержит другие элементы, такие как кровеносные сосуды и глиальную ткань [204].
С помощью спектральной ОКТ можно измерить комплекс ганглиозных клеток (КГК) сетчатки, который состоит из трех слоев, включая слой нервных волокон (NFL), слой ганглиозных клеток (GCL) и внутренний плексиформный слой (IPL). Изменения КГК лучше изучено при глаукоме. Так, Le P. et al. [141] показали у пациентов с глаукомой корреляцию между толщиной КГК и толщиной перипапиллярного слоя нервных волокон.
Анализ литературы показал, что имеются немногочисленные публикации по применению классической ОКТ при травмах глаза. Потеря аксонов после травматической оптической нейропатии (ТОН) была продемонстрирована в трех исследованиях, использующих сканирующую лазерную поляриметрию, где сообщалось, что толщина СНВС не уменьшалась в течение 2 недель после травмы [154,156,162]. Cunha и др. [99] отметили у трех пациентов с ТОН, что толщина СНВС начинает уменьшаться через 2 недели после травмы. Vessani et al. [207] описали единичный случай отека перипапиллярной сетчатки при травме глаза в ранний период, который затем сменился ее истончением. Ряд исследователей при использовании ОКТ описали единичные случаи истончения перипапилярного СНВС на травмированном глазу через несколько месяцев после травмы [128,169,210].
Medeiros F.A. et al. [154] показали по данным ОКТ уменьшение толщины перипапиллярного СНВС после развития непрямой ТОН в отдаленном периоде, что подтверждается исследованиями других авторов [99,163,173].
Сообщения о применении спектральной ОКТ, которая является более чувствительным методом выявления патологии [75], чем классическое ОКТ, при оценке состояния СНВС при закрытой травме глаза единичны. По данным Cennamo G. et al. [98], отмечается уменьшение толщины в СНВС и КГК через несколько месяцев после окулярной тупой травмы, при этом уменьшение СНВС в отдаленный период при ТОН было локализовано в верхнем и нижнем квадрантах, а также в носовом и височном квадрантах. Kanamori et al. [126] отметили прогрессирующее истончение СНВС и КГК после TOН у четырех пациентов с тяжелой визуальной потерей после максимального наблюдения в течение 9 месяцев. Толщина СНВС и КГК были стабильными через 1 неделю после травмы, но начали значительно уменьшаться через 2 недели после травмы. Толщина макулы начала значительно уменьшаться через 4 недели после травмы. Уменьшение произошло через 2–8 недель после травмы и почти полностью исчезло через 20 недель. Измерения СНВС показали значительно большее уменьшение, чем КГК и толщина макулы. Уменьшение толщины желтого пятна (измеренная с помощью ОКТ) через 4 недели после травмы была отмечена и другими исследователями [99,207]. Исследования, проведенные Шеремет Н.Л. [70,71,73] показали, что показатели толщины СНВС и ГКС при спектральной ОКТ в острый период после травмы малоинформативны для выявления этиологии ТОН, так как повреждение ЗН происходит в большинстве случаев за глазным яблоком и в отстроченный период отражают степень повреждения ЗН. Исследования с помощью СОКТ при закрытой травме глаза единичны. Не определены параметры морфометрических изменений ДЗН и КГК в ранние сроки после травмы. Нет понимания, с какого уровня начинается поражение зрительного нерва при данном виде травмы (СНВС или КГК). Не выявлены взаимосвязь изменений морфометрических параметров СНВС, ДЗН и КГК.
1.7.2. Статическая компьютерная периметрия
Исследования поля зрения, проведенные с использованием статической компьютерной периметрии, при травматическом поражении зрительного нерва выявляют альтитудинальные, центральные, парацентральные, центроцекальные скотомы, концентрическое сужение поля зрения [192]. По данным Шеремет Н.Л. [72,73] при травматическом поражении зрительного нерва наиболее часто выявляются секторальные, центральные и аркуатные скотомы.
1.7.3. Электроретинограмма
Электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое выражение нейрональной и фоторецепторной активности сетчатки, возникающее в ответ на световую стимуляцию. Практически все нейроны сетчатки (фоторецепторы, биполярные клекти, клетки Мюллера, ганглиозные клетки) принимают участие в генерации ЭРГ, которая состоит из нескольких последовательных негативных и позитивных волн: негативной волны «а», позитивной волны «b», а также более поздней негативной волны (т.н. фотопический негативный ответ) [69].
Волна «а» ЭРГ является начальной частью позднего рецепторного потенциала и генерируется фоторецепторами. Волна «b» генерируется в нейронах и клеточных элементах после фоторецепторов, значительная часть ее происходит при участии биполярных клеток и глиальных клеток Мюллера. На восходящей части волны «b» регистрируются 4–6 низкоамплитудных волночек осцилляторных потенциалов.
Фотопический негативный ответ (ФНО) сетчатки на вспышку белого цвета на белом фоне представляет собой волну, идущую отрицательно после «b» волны конусной электроретинограммы, и в генерации которой участвуют ганглиозные клетки сетчатки. Поэтому функция ганглиозных клеток сетчатки объективно оценивается путем анализа амплитудных характеристик ФНО. Преимущество ФНО заключается в том, что он может быть записан с использованием обычного устройства записи ЭРГ. Кроме того, ФНО является компонентом ЭРГ, поэтому «a» и «b» волны могут регистрироваться одновременно, что позволяет оценивать функцию среднего и внешнего слоев сетчатки. Это преимущество недоступно при оценке функции ганглиозных клеток сетчатки с помощью обычных средств ЗВП или паттернЭРГ. Кроме того, при записи ФНО рефракционная коррекция не требуется.
Стоит отметить, что существует видовая специфичность происхождения ФНО. У кошек [124], обезьян [208] и людей [209] он происходит из ганглиозных клеток сетчатки, но у животных, таких как грызуны, он происходит из амакриновых клеток [94,146].
ФНО является относительно медленной волной, поэтому ее пик часто трудно определить. Это, в свою очередь, затрудняет точную оценку латентности ФНО. Однако форма сигнала ФНО изменяется в зависимости от условий записи, таких как параметры стимула и настройки усилителя. Считается, что метод измерения амплитуды ФНО является самым простым и наименее предвзятым, но до сих пор нет единого мнения [147]. При этом латентность волны ФНО, учитывая медленный характер отклика и разнообразие использованных критериев амплитуды, время пика ФНО, согласно критериям ISCEV, обычно не учитывается [109].
Gotoh Y. et al. [113] в исследовании наблюдали, что ФНО в ответ на ярко–белую вспышку на белом фоне снижается у пациентов с атрофией зрительного нерва в результате различных его заболеваний, включая воспалительную, компрессионную и травматическую оптическую невропатию, что позволяет предположить, что ФНО можно использовать для оценки функции ганглиозных клеток или их аксонов [39].
Исследования функционального состояния сетчатки при контузии глазного яблока с помощью анализа амплитудных харатеристик волн «а» и «b» ЭРГ на вспышку света провели ряд исследователей [9,30,56]. При исследовании больных авторы отметили на травмированном глазу снижение амплитуды «a» и «b» волн ЭРГ, степень выраженности которой нарастала по мере увеличения тяжести травмы. Причем, снижение ЭРГ было зарегистрировано даже при контузии 1 степени тяжести без офтальмоскопически видимых изменений сетчатки. Исследователи отметили, что даже при выраженном снижении амплитуды ЭРГ сохранялось воспроизведение светового ритма сетчаткой. На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований был сделан вывод, что при контузии глазного яблока больше всего страдают функции, связанные с наружными слоями сетчатки. Заметного расстройства функций внутренних слоев сетчатки и зрительного нерва не выявляется.
По данным Зуевой М.В. и соавт. [31] при контузии глазного яблока наиболее чувствительным показателем электроретинографии является амплитуда «a» волны ЭРГ, которая резко подавляется в течение первых трех дней при травмах любой степени тяжести. Восстановление биоэлектрической активности фоторецепторов задерживается по сравнению с динамикой функции нейронов второго порядка (более быстрое восстановление «b» волны по сравнению с «a» волной). Реактивность клеток Мюллера увеличивается при тяжелой контузии, о чем свидетельствует более выраженное уменьшение амплитуды «b» волны ЭРГ и менее выраженные изменения в низкочастотной ЭРГ. Наиболее информативными параметрами электроретинографии являются временная динамика суммарных «a» и «b» волн ЭРГ и низкочастотной ритмичной ЭРГ.
Клинические исследования последних лет показали, что амплитуда волн ЭРГ при травматическом повреждении зрительного нерва снижена [132,139,178]. Уменьшение амплитуды волн ЭРГ было связано с изменениями в фоторецепторах, так как уменьшение амплитуды «а» волны ЭРГ было больше, чем для «b» волны ЭРГ. Эти нарушения зрительной функции коррелировали с наличием локальных отслоений сетчатки и обширной вакуолизацией и повреждением пигментного эпителия сетчатки в первую неделю после травмы [91].
Как видно из вышеприведенного материала, общая ЭРГ при травме глаза изучена достаточно хорошо. Но в доступной литературе имеется лишь одна работа, посвященная ФНО при травме глаза. Киселева Т.Н. и соавт. [40] впервые исследовали фотопический негативный ответ сетчатки, имеющий отношение к ганглиозным клеткам сетчатки, при закрытой травме глаза. Результаты регистрации ФНО в колбочковой ЭРГ показали угнетение электрической активности нейронов внутренних слоев сетчатки, степень которого зависела от тяжести постконтузионных изменений. При ЗТГ 2 степени тяжести наблюдали снижение амплитуды ФНО в ЭРГ на низкие и высокие интенсивности стимула.
При закрытой травме глаза остаются неисследованными наиболее чувствительные к ишемии внутренние слои сетчатки, содержащие ганглиозные клетки сетчатки. Исследование этих структур с помощью осцилляторных потенциалов колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде не проводилось. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи осцилляторных потенциалов и фотонегативного ответа колбочковой ЭРГ в ранний период после травмы, преимущественно при легких ЗТГ с минимальными клиническими проявлениями.
1.7.4. Зрительно вызванные потенциалы.
В настоящее время ЗВП является практически единственным объективным способом проверки состояния зрительного нерва выше сетчатки, позволяющий еще в доклинической стадии определять возникающие в нем изменения. Уменьшение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП отмечается при воспалительных и демиелинизирующих заболеваниях зрительного нерва [70,71,73,74]. Oднако наиболее устойчивым и наиболее ранним признаком, возникающим еще до клинических проявлений заболевания, является увеличение латентности волн ЗВП. При прогрессировании патологического процесса в зрительных проводящих путях ПЛ увеличивается и может превышать нормальные показатели на 30–35% с одновременным снижением амплитуды и изменением конфигурации волн ЗВП. При стихании патологического процесса и восстановлении зрительных функций амплитуда и конфигурация ЗВП постепенно восстанавливаются, в то время как временные характеристики могут оставаться увеличенными (например, при оптическом неврите) иногда до 2–3 лет после нормализации клинических показателей.
Имеются лишь единичные сообщения об исследовании зрительного анализатора при контузии глазного яблока с помощью ЗВП. Так, Р.Л. Скрипник [28] сообщила о 27 случаях анализа ЗВП при контузии глазного яблока. Автор отметила снижение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП в ранние сроки после контузии, но в то же время не привела данных о состояния ЗВП при динамическом наблюдении за этой группой больных в отдаленные сроки после травмы. И.М.Мосин и соавт. [47] при функциональном исследовании 13 детей с травмой орбиты отметили через 2–3 дня после травмы в ответ на паттерн–стимуляцию снижение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП. При динамическом наблюдении через 6–8 месяцев после травмы в группе детей с положительной динамикой зрительных функций авторы отмечали в соответствии с повышением остроты зрения в ответ на паттерн– стимуляцию увеличение амплитуды и улучшение конфигурации волн ЗВП, в то время как оставалось еще увеличенной латентность. Причем, изменения ЗВП были обнаружены даже у детей с высокой остротой зрения.
При обследовании пациентов с закрытой травмой глаза ряд исследователей показали в ранний период после травмы уменьшение амплитуды и увеличение латентности волны Р–100 ЗВП [30,40,66,143].
Исследователи отмечали, что амплитуда ЗВП имеет прогностическое значение в плане восстановления зрения после травмы глаза. В случае сохранности волн ЗВП при травматическом повреждении зрительного нерва и увеличения их амплитуды при динамическом наблюдении у пациентов высоки шансы восстановления зрения [83,87,180,190,197]. Отсутствие регистрации волн ЗВП у пациентов с ТОН является неблагоприятным признаком в плане восстановления зрения [180,215]. Остается неисследованным взаимоотношения параметров ЗВП, фотопического негативного ответа и осцилляторных потенциалов ЭРГ. Не определены взаимосвязи изменений ЗВП и морфометрических показателей СНВС и ДЗН, определенных методом СОКТ.
1.7.5. Ультразвуковое исследование зрительного нерва
При анализе данных литературы о состоянии ретробульбарного диаметра зрительного нерва с оболочками (ДЗНО) при различных патологических состояниях рядом исследователей было отмечено увеличение ДЗНО у пациентов с черепно–мозговыми травмами [195] и с идиопатически повышенным внутричерепным давлением [6,14,22–25]. При этом отмечены высокие уровни корреляции между ДЗНО, измеренные с помощью УЗИ, и внутричерепным давлением, измеренным непосредственно через инвазивные мониторы [114,115,134,177].
Впервые наличие связи между внутричерепным давлением (ВЧД) и состоянием ДЗНО было показано в экспериментальной работе Hayreh S.S. [118] на 32 макаках резус. Исследователь имплантировал резиновый баллон в субдуральное пространство головного мозга животных и раздувал его, проводя при этом измерения ВЧД. Автор отметил прямую зависимость между скоростью раздувания баллона и выраженностью отека диска ЗН. Hayreh S.S. в результате многолетних исследований [118–121] установил, что ретробульбарная часть периорбитального субарахноидального пространства является эластичной и может растягиваться при повышении ВЧД, которое передается на оболочку ЗН по субарахноидальному пространству головного мозга, приводит к набуханию диска зрительного нерва и его отеку.
Исследований, изучаемых состояние диаметра зрительного нерва с оболочками в ретробульбарном отделе при закрытой травме глаза проведено не было.
1.7.6. Магнитно–резонансная томография.
Исследование зрительного нерва и орбиты с помощью МРТ позволяет выявить увеличение диаметра подоболочечного пространства зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией [24]. У пациентов с травмой орбиты и зрительного нерва МРТ позволяет выявить кровоизлияния в ткани орбиты и в зрительный нерв. Но в то же время обычная магнитно–резонансная томография часто дает нормальные результаты визуализации зрительного нерва у пациентов с ТОН. В то же время не исследовано изменение с помощью МРТ диаметра оболочек зрительного нерва при закрытой травме глаза, взаимосвязь этих изменений с данными УЗИ. Таким образом, исследования с помощью СОКТ при закрытой травме глаза единичны [73,98,126]. Авторы в основном изучали СНВС методом СОКТ, практически не изучены изменения КГК в ранние сроки после закрытой травмы глаза. Не определены параметры морфометрических изменений ДЗН и КГК в ранние сроки после травмы. Нет понимания, с какого уровня начинается поражение зрительного нерва при данном виде травмы (СНВС или КГК). Не выявлены взаимосвязь изменений морфометрических параметров СНВС, ДЗН и КГК. При закрытой травме глаза остаются неисследованными наиболее чувствительные к ишемии внутренние слои сетчатки, содержащие ганглиозные клетки. Исследование этих структур с помощью осцилляторных потенциалов колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде не проводилось. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи осцилляторных потенциалов и фотонегативного ответа колбочковой ЭРГ в ранний период после травмы, преимущественно при легких ЗТГ с минимальными клиническими проявлениями.
До настоящего времени не было проведено клинических исследований по выработке критериев для определения поражения зрительного нерва после закрытой травмы глаза различной степени тяжести.
Отсутствие единого мнения в оценке структурно–функциональных изменений при данной офтальмопатологии, исследованных методами спектральной оптической когерентной томографии, зрительно–вызванных потенциалов, электроретинограммы, ультразвукового исследования ретробульбарной части зрительного нерва, делает необходимой разработку критериев, которые могли бы усовершенствовать диагностический процесс. Однако, до настоящего времени таких исследований не проводилось. Все вышеизложенное и определило актуальность данной диссертационной работы.
Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) получила широкое распространение как неинвазивный метод отслеживания структурных изменений в слоях сетчатки. СОКТ может выделять структуры с осевым разрешением 5–7 мкм [185] и обеспечивает четкую визуализацию слоев сетчаткии ДЗН, что помогает диагностировать нарушения зрительного нерва. Изображения поперечного сечения СОКТ предоставляют количественную морфологическую информацию о слоях сетчатки. СОКТ используется для измерения толщины сетчатки при оценке структурных повреждений в перипапиллярной области и желтого пятна у пациентов с заболеваниями зрительного нерва.
СОКТ позволяет объективно оценить структурные повреждения in vivo и используется для оценки повреждения перипапилярного слоя нервных волокон сетчатки (CНВС), нейроретинального ободка и диска зрительного нерва, а так же комплекса ганглиозных клеток сетчатки [133,153,198].
Перипапиллярный СНВС состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Помимо аксонов ГКС, СНВС также содержит значительный и переменный вклад глиального и сосудистого компонентов. Например, глиальный компонент в СНВС нормального глаза обезьяны варьируется от 18 до 42% [168]. Большие кровеносные сосуды составляют от 4,2% [214] до 14% от СНВС [170]. Другим параметром, исследуемым с помощью СОКТ, является нейроретинальный ободок, который является продолжением СНВС на диске зрительного нерва, содержащий все аксоны ГКС до того, как они покинут глаз [110]. В дополнение к аксонам ганглиозных клеток сетчатки нейроретинальный ободок содержит другие элементы, такие как кровеносные сосуды и глиальную ткань [204].
С помощью спектральной ОКТ можно измерить комплекс ганглиозных клеток (КГК) сетчатки, который состоит из трех слоев, включая слой нервных волокон (NFL), слой ганглиозных клеток (GCL) и внутренний плексиформный слой (IPL). Изменения КГК лучше изучено при глаукоме. Так, Le P. et al. [141] показали у пациентов с глаукомой корреляцию между толщиной КГК и толщиной перипапиллярного слоя нервных волокон.
Анализ литературы показал, что имеются немногочисленные публикации по применению классической ОКТ при травмах глаза. Потеря аксонов после травматической оптической нейропатии (ТОН) была продемонстрирована в трех исследованиях, использующих сканирующую лазерную поляриметрию, где сообщалось, что толщина СНВС не уменьшалась в течение 2 недель после травмы [154,156,162]. Cunha и др. [99] отметили у трех пациентов с ТОН, что толщина СНВС начинает уменьшаться через 2 недели после травмы. Vessani et al. [207] описали единичный случай отека перипапиллярной сетчатки при травме глаза в ранний период, который затем сменился ее истончением. Ряд исследователей при использовании ОКТ описали единичные случаи истончения перипапилярного СНВС на травмированном глазу через несколько месяцев после травмы [128,169,210].
Medeiros F.A. et al. [154] показали по данным ОКТ уменьшение толщины перипапиллярного СНВС после развития непрямой ТОН в отдаленном периоде, что подтверждается исследованиями других авторов [99,163,173].
Сообщения о применении спектральной ОКТ, которая является более чувствительным методом выявления патологии [75], чем классическое ОКТ, при оценке состояния СНВС при закрытой травме глаза единичны. По данным Cennamo G. et al. [98], отмечается уменьшение толщины в СНВС и КГК через несколько месяцев после окулярной тупой травмы, при этом уменьшение СНВС в отдаленный период при ТОН было локализовано в верхнем и нижнем квадрантах, а также в носовом и височном квадрантах. Kanamori et al. [126] отметили прогрессирующее истончение СНВС и КГК после TOН у четырех пациентов с тяжелой визуальной потерей после максимального наблюдения в течение 9 месяцев. Толщина СНВС и КГК были стабильными через 1 неделю после травмы, но начали значительно уменьшаться через 2 недели после травмы. Толщина макулы начала значительно уменьшаться через 4 недели после травмы. Уменьшение произошло через 2–8 недель после травмы и почти полностью исчезло через 20 недель. Измерения СНВС показали значительно большее уменьшение, чем КГК и толщина макулы. Уменьшение толщины желтого пятна (измеренная с помощью ОКТ) через 4 недели после травмы была отмечена и другими исследователями [99,207]. Исследования, проведенные Шеремет Н.Л. [70,71,73] показали, что показатели толщины СНВС и ГКС при спектральной ОКТ в острый период после травмы малоинформативны для выявления этиологии ТОН, так как повреждение ЗН происходит в большинстве случаев за глазным яблоком и в отстроченный период отражают степень повреждения ЗН. Исследования с помощью СОКТ при закрытой травме глаза единичны. Не определены параметры морфометрических изменений ДЗН и КГК в ранние сроки после травмы. Нет понимания, с какого уровня начинается поражение зрительного нерва при данном виде травмы (СНВС или КГК). Не выявлены взаимосвязь изменений морфометрических параметров СНВС, ДЗН и КГК.
1.7.2. Статическая компьютерная периметрия
Исследования поля зрения, проведенные с использованием статической компьютерной периметрии, при травматическом поражении зрительного нерва выявляют альтитудинальные, центральные, парацентральные, центроцекальные скотомы, концентрическое сужение поля зрения [192]. По данным Шеремет Н.Л. [72,73] при травматическом поражении зрительного нерва наиболее часто выявляются секторальные, центральные и аркуатные скотомы.
1.7.3. Электроретинограмма
Электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое выражение нейрональной и фоторецепторной активности сетчатки, возникающее в ответ на световую стимуляцию. Практически все нейроны сетчатки (фоторецепторы, биполярные клекти, клетки Мюллера, ганглиозные клетки) принимают участие в генерации ЭРГ, которая состоит из нескольких последовательных негативных и позитивных волн: негативной волны «а», позитивной волны «b», а также более поздней негативной волны (т.н. фотопический негативный ответ) [69].
Волна «а» ЭРГ является начальной частью позднего рецепторного потенциала и генерируется фоторецепторами. Волна «b» генерируется в нейронах и клеточных элементах после фоторецепторов, значительная часть ее происходит при участии биполярных клеток и глиальных клеток Мюллера. На восходящей части волны «b» регистрируются 4–6 низкоамплитудных волночек осцилляторных потенциалов.
Фотопический негативный ответ (ФНО) сетчатки на вспышку белого цвета на белом фоне представляет собой волну, идущую отрицательно после «b» волны конусной электроретинограммы, и в генерации которой участвуют ганглиозные клетки сетчатки. Поэтому функция ганглиозных клеток сетчатки объективно оценивается путем анализа амплитудных характеристик ФНО. Преимущество ФНО заключается в том, что он может быть записан с использованием обычного устройства записи ЭРГ. Кроме того, ФНО является компонентом ЭРГ, поэтому «a» и «b» волны могут регистрироваться одновременно, что позволяет оценивать функцию среднего и внешнего слоев сетчатки. Это преимущество недоступно при оценке функции ганглиозных клеток сетчатки с помощью обычных средств ЗВП или паттернЭРГ. Кроме того, при записи ФНО рефракционная коррекция не требуется.
Стоит отметить, что существует видовая специфичность происхождения ФНО. У кошек [124], обезьян [208] и людей [209] он происходит из ганглиозных клеток сетчатки, но у животных, таких как грызуны, он происходит из амакриновых клеток [94,146].
ФНО является относительно медленной волной, поэтому ее пик часто трудно определить. Это, в свою очередь, затрудняет точную оценку латентности ФНО. Однако форма сигнала ФНО изменяется в зависимости от условий записи, таких как параметры стимула и настройки усилителя. Считается, что метод измерения амплитуды ФНО является самым простым и наименее предвзятым, но до сих пор нет единого мнения [147]. При этом латентность волны ФНО, учитывая медленный характер отклика и разнообразие использованных критериев амплитуды, время пика ФНО, согласно критериям ISCEV, обычно не учитывается [109].
Gotoh Y. et al. [113] в исследовании наблюдали, что ФНО в ответ на ярко–белую вспышку на белом фоне снижается у пациентов с атрофией зрительного нерва в результате различных его заболеваний, включая воспалительную, компрессионную и травматическую оптическую невропатию, что позволяет предположить, что ФНО можно использовать для оценки функции ганглиозных клеток или их аксонов [39].
Исследования функционального состояния сетчатки при контузии глазного яблока с помощью анализа амплитудных харатеристик волн «а» и «b» ЭРГ на вспышку света провели ряд исследователей [9,30,56]. При исследовании больных авторы отметили на травмированном глазу снижение амплитуды «a» и «b» волн ЭРГ, степень выраженности которой нарастала по мере увеличения тяжести травмы. Причем, снижение ЭРГ было зарегистрировано даже при контузии 1 степени тяжести без офтальмоскопически видимых изменений сетчатки. Исследователи отметили, что даже при выраженном снижении амплитуды ЭРГ сохранялось воспроизведение светового ритма сетчаткой. На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований был сделан вывод, что при контузии глазного яблока больше всего страдают функции, связанные с наружными слоями сетчатки. Заметного расстройства функций внутренних слоев сетчатки и зрительного нерва не выявляется.
По данным Зуевой М.В. и соавт. [31] при контузии глазного яблока наиболее чувствительным показателем электроретинографии является амплитуда «a» волны ЭРГ, которая резко подавляется в течение первых трех дней при травмах любой степени тяжести. Восстановление биоэлектрической активности фоторецепторов задерживается по сравнению с динамикой функции нейронов второго порядка (более быстрое восстановление «b» волны по сравнению с «a» волной). Реактивность клеток Мюллера увеличивается при тяжелой контузии, о чем свидетельствует более выраженное уменьшение амплитуды «b» волны ЭРГ и менее выраженные изменения в низкочастотной ЭРГ. Наиболее информативными параметрами электроретинографии являются временная динамика суммарных «a» и «b» волн ЭРГ и низкочастотной ритмичной ЭРГ.
Клинические исследования последних лет показали, что амплитуда волн ЭРГ при травматическом повреждении зрительного нерва снижена [132,139,178]. Уменьшение амплитуды волн ЭРГ было связано с изменениями в фоторецепторах, так как уменьшение амплитуды «а» волны ЭРГ было больше, чем для «b» волны ЭРГ. Эти нарушения зрительной функции коррелировали с наличием локальных отслоений сетчатки и обширной вакуолизацией и повреждением пигментного эпителия сетчатки в первую неделю после травмы [91].
Как видно из вышеприведенного материала, общая ЭРГ при травме глаза изучена достаточно хорошо. Но в доступной литературе имеется лишь одна работа, посвященная ФНО при травме глаза. Киселева Т.Н. и соавт. [40] впервые исследовали фотопический негативный ответ сетчатки, имеющий отношение к ганглиозным клеткам сетчатки, при закрытой травме глаза. Результаты регистрации ФНО в колбочковой ЭРГ показали угнетение электрической активности нейронов внутренних слоев сетчатки, степень которого зависела от тяжести постконтузионных изменений. При ЗТГ 2 степени тяжести наблюдали снижение амплитуды ФНО в ЭРГ на низкие и высокие интенсивности стимула.
При закрытой травме глаза остаются неисследованными наиболее чувствительные к ишемии внутренние слои сетчатки, содержащие ганглиозные клетки сетчатки. Исследование этих структур с помощью осцилляторных потенциалов колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде не проводилось. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи осцилляторных потенциалов и фотонегативного ответа колбочковой ЭРГ в ранний период после травмы, преимущественно при легких ЗТГ с минимальными клиническими проявлениями.
1.7.4. Зрительно вызванные потенциалы.
В настоящее время ЗВП является практически единственным объективным способом проверки состояния зрительного нерва выше сетчатки, позволяющий еще в доклинической стадии определять возникающие в нем изменения. Уменьшение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП отмечается при воспалительных и демиелинизирующих заболеваниях зрительного нерва [70,71,73,74]. Oднако наиболее устойчивым и наиболее ранним признаком, возникающим еще до клинических проявлений заболевания, является увеличение латентности волн ЗВП. При прогрессировании патологического процесса в зрительных проводящих путях ПЛ увеличивается и может превышать нормальные показатели на 30–35% с одновременным снижением амплитуды и изменением конфигурации волн ЗВП. При стихании патологического процесса и восстановлении зрительных функций амплитуда и конфигурация ЗВП постепенно восстанавливаются, в то время как временные характеристики могут оставаться увеличенными (например, при оптическом неврите) иногда до 2–3 лет после нормализации клинических показателей.
Имеются лишь единичные сообщения об исследовании зрительного анализатора при контузии глазного яблока с помощью ЗВП. Так, Р.Л. Скрипник [28] сообщила о 27 случаях анализа ЗВП при контузии глазного яблока. Автор отметила снижение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП в ранние сроки после контузии, но в то же время не привела данных о состояния ЗВП при динамическом наблюдении за этой группой больных в отдаленные сроки после травмы. И.М.Мосин и соавт. [47] при функциональном исследовании 13 детей с травмой орбиты отметили через 2–3 дня после травмы в ответ на паттерн–стимуляцию снижение амплитуды и увеличение латентности волн ЗВП. При динамическом наблюдении через 6–8 месяцев после травмы в группе детей с положительной динамикой зрительных функций авторы отмечали в соответствии с повышением остроты зрения в ответ на паттерн– стимуляцию увеличение амплитуды и улучшение конфигурации волн ЗВП, в то время как оставалось еще увеличенной латентность. Причем, изменения ЗВП были обнаружены даже у детей с высокой остротой зрения.
При обследовании пациентов с закрытой травмой глаза ряд исследователей показали в ранний период после травмы уменьшение амплитуды и увеличение латентности волны Р–100 ЗВП [30,40,66,143].
Исследователи отмечали, что амплитуда ЗВП имеет прогностическое значение в плане восстановления зрения после травмы глаза. В случае сохранности волн ЗВП при травматическом повреждении зрительного нерва и увеличения их амплитуды при динамическом наблюдении у пациентов высоки шансы восстановления зрения [83,87,180,190,197]. Отсутствие регистрации волн ЗВП у пациентов с ТОН является неблагоприятным признаком в плане восстановления зрения [180,215]. Остается неисследованным взаимоотношения параметров ЗВП, фотопического негативного ответа и осцилляторных потенциалов ЭРГ. Не определены взаимосвязи изменений ЗВП и морфометрических показателей СНВС и ДЗН, определенных методом СОКТ.
1.7.5. Ультразвуковое исследование зрительного нерва
При анализе данных литературы о состоянии ретробульбарного диаметра зрительного нерва с оболочками (ДЗНО) при различных патологических состояниях рядом исследователей было отмечено увеличение ДЗНО у пациентов с черепно–мозговыми травмами [195] и с идиопатически повышенным внутричерепным давлением [6,14,22–25]. При этом отмечены высокие уровни корреляции между ДЗНО, измеренные с помощью УЗИ, и внутричерепным давлением, измеренным непосредственно через инвазивные мониторы [114,115,134,177].
Впервые наличие связи между внутричерепным давлением (ВЧД) и состоянием ДЗНО было показано в экспериментальной работе Hayreh S.S. [118] на 32 макаках резус. Исследователь имплантировал резиновый баллон в субдуральное пространство головного мозга животных и раздувал его, проводя при этом измерения ВЧД. Автор отметил прямую зависимость между скоростью раздувания баллона и выраженностью отека диска ЗН. Hayreh S.S. в результате многолетних исследований [118–121] установил, что ретробульбарная часть периорбитального субарахноидального пространства является эластичной и может растягиваться при повышении ВЧД, которое передается на оболочку ЗН по субарахноидальному пространству головного мозга, приводит к набуханию диска зрительного нерва и его отеку.
Исследований, изучаемых состояние диаметра зрительного нерва с оболочками в ретробульбарном отделе при закрытой травме глаза проведено не было.
1.7.6. Магнитно–резонансная томография.
Исследование зрительного нерва и орбиты с помощью МРТ позволяет выявить увеличение диаметра подоболочечного пространства зрительного нерва у пациентов с внутричерепной гипертензией [24]. У пациентов с травмой орбиты и зрительного нерва МРТ позволяет выявить кровоизлияния в ткани орбиты и в зрительный нерв. Но в то же время обычная магнитно–резонансная томография часто дает нормальные результаты визуализации зрительного нерва у пациентов с ТОН. В то же время не исследовано изменение с помощью МРТ диаметра оболочек зрительного нерва при закрытой травме глаза, взаимосвязь этих изменений с данными УЗИ. Таким образом, исследования с помощью СОКТ при закрытой травме глаза единичны [73,98,126]. Авторы в основном изучали СНВС методом СОКТ, практически не изучены изменения КГК в ранние сроки после закрытой травмы глаза. Не определены параметры морфометрических изменений ДЗН и КГК в ранние сроки после травмы. Нет понимания, с какого уровня начинается поражение зрительного нерва при данном виде травмы (СНВС или КГК). Не выявлены взаимосвязь изменений морфометрических параметров СНВС, ДЗН и КГК. При закрытой травме глаза остаются неисследованными наиболее чувствительные к ишемии внутренние слои сетчатки, содержащие ганглиозные клетки. Исследование этих структур с помощью осцилляторных потенциалов колбочковой ЭРГ в раннем посттравматическом периоде не проводилось. Остается неизученным вопрос о взаимосвязи осцилляторных потенциалов и фотонегативного ответа колбочковой ЭРГ в ранний период после травмы, преимущественно при легких ЗТГ с минимальными клиническими проявлениями.
До настоящего времени не было проведено клинических исследований по выработке критериев для определения поражения зрительного нерва после закрытой травмы глаза различной степени тяжести.
Отсутствие единого мнения в оценке структурно–функциональных изменений при данной офтальмопатологии, исследованных методами спектральной оптической когерентной томографии, зрительно–вызванных потенциалов, электроретинограммы, ультразвукового исследования ретробульбарной части зрительного нерва, делает необходимой разработку критериев, которые могли бы усовершенствовать диагностический процесс. Однако, до настоящего времени таких исследований не проводилось. Все вышеизложенное и определило актуальность данной диссертационной работы.
Страница источника: 32-42
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article45887
Просмотров: 9934
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн