1.7. Витреоретинальная хирургия в лечении ретинопатии недоношенных

    Несмотря на высокую эффективность ЛКС в лечении РН, достигающую 60-98%, прогрессирование заболевания после ее выполнения обнаруживается до 40% случаев, что обусловливает необходимость проведения витреальной хирургии для предотвращения неблагоприятных исходов и, в первую очередь, отслойки сетчатки [5, 6, 8, 82, 215].

    Долгое время в случаях диагностики IV и V стадий РН (с наличием отслойки сетчатки) наиболее успешным считалось применение склерального пломбирования [143, 153, 204, 253, 254].

    С 80-90-х годов прошлого столетия в хирургии РН наступила эра 2-портовой ленссберегающей витрэктомии, позволяющей добиться успешных анатомических и функциональных результатов на IVа стадии РН. Использование современного 3-портового доступа обеспечивает повышение эффективности лечения [91, 139, 148, 179, 180, 193, 197, 198, 227, 231].

    Согласно имеющимся в литературе данным, витрэктомия обладает рядом преимуществ, способствующих быстрому угасанию сосудистой активности после ее проведения при прогрессировании РН в послеоперационном периоде лазерной коагуляции сетчатки.

    Во-первых, это оперативное удаление каркаса стекловидного тела, уменьшающее тракционное усилие со стороны фиброваскулярной ткани и угнетающее рост новообразованных сосудов. Уменьшение витреальной тракции позволяет помпе ретинального пигментного эпителия абсорбировать субретинальную жидкость, достичь прилегания сетчатки и исключить стимул для неоваскуляризации.

    В исследованиях Micelli Ferrari T., Furino C., Lorusso V. с соавт. (2007) in vitro и in vivo установлено, что тракции и растяжение сосудистой стенки приводят к изменениям в ретинальной сосудистой сети, что может ускорить неоваскуляризацию. Однако склеральное пломбирование, по мнению ряда авторов, не влияет на заднюю агрессивную РН, которая характеризуется обширной быстро прогрессирующей ретинопатией и схожа с диабетической ретинопатией, требующей проведения полной панретинальной лазерной коагуляции и ранней витрэктомии для предотвращения быстрого прогрессирования тракционной отслойки сетчатки. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и другие ангиогенные факторы способствуют формированию неоваскуляризации при РН. Уровни витреального VEGF и стромального клеточного фактора 1-альфа увеличиваются на глазах с активной сосудистой IV стадией РН. Поэтому вторым существенным преимуществом витрэктомии при прогрессировании РН после ЛКС является оперативное вымывание ангиогенных факторов. В ходе витрэктомии Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. с соавт. (2006), Nishina S., Yokoi T., Yokoi T. с соавт. (2009) указывают на удаление фиброваскулярной ткани и экстраклеточного матрикса, которые являются медиаторами ангиогенеза [82, 193, 203, 273].

    Исходя из приведенных выше данных, с точки зрения многих современных исследователей, витрэктомию следует проводить при первых признаках прогрессирования РН после ЛКС и, в первую очередь, для предотвращения развития отслойки сетчатки. В пользу ранней витреальной хирургии свидетельствует и факт быстрого прогрессирования процесса до самых тяжелых стадий заболевания (IVб и V стадий РН), при которых витреальная хирургия, как правило, не приводит к удовлетворительным функциональным результатам [82, 83, 193, 203, 273].

    Так, согласно имеющимся публикациям, благоприятные во многих случаях анатомические результаты проведенного хирургического вмешательства на поздних стадиях РН не позволяют достичь соответствующих функциональные результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде. По данным ряда авторов, у 20-25% детей отсутствует предметное зрение, а при исходных IVб и V стадиях РН количество детей с отсутствием предметного зрения достигает 80% и более. Поэтому в последние годы отмечается устойчивая тенденция к проведению ранних витреальных вмешательств при IVа стадии РН и при ее задней агрессивной форме после неэффективной ЛКС [108, 109, 177, 203, 228, 229, 236, 243].

    При этом, с точки зрения авторов, более благоприятные отдаленные результаты прослеживаются при выполнении после ЛКС ранней витрэктомии, в сравнении с хирургией отслойки сетчатки при IV-V стадиях РН [91, 102, 123, 220, 236].

    Кроме того, ряд исследователей придерживаются мнения о целесообразности выполнения витреальной хирургии либо при наличии признаков прогрессирования заболевания после ЛКС, но без отслойки сетчатки, либо в случаях, когда развитие отслойки не сопровождается распространением фиброваскулярной ткани до базиса стекловидного тела [83, 193].

    Следует отметить, что основной тенденцией в витреоретинальной хирургии РН является переход на малый калибр инструментов 25 G, что позволяет минимизировать хирургическую травму и провести более щадящее вмешательство до развития тяжелых форм отслойки сетчатки с вовлечением макулярной зоны и массивного разрастания фиброваскулярной ткани [83, 103, 177, 193].

    В последнее время в зарубежной литературе появляются данные о перспективности применения интравитреальных инъекций бевацизумаба перед проведением витрэктомии при IV стадии РН [79, 248, 269]. В отечественной практике данная методика не применяется из-за отсутствия разрешения на этот препарат.

    Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении РН, следует отметить отсутствие дифференцированного подхода к ее проведению при прогрессировании заболевания после ЛКС в зависимости от стадии процесса и формы отслойки сетчатки (ОС). Кроме того, некоторые авторы указывают на то, что не определены оптимальные сроки выполнения витреоретинальных вмешательств, а также объем хирургии при различных состояниях ОС и фиброваскулярной ткани [273]. Поэтому разработка дифференцированной технологии витреальной хирургии при прогрессировании РН после ЛКС сохраняет свою актуальность и социальную значимость.