Рис. 5. Оценка посадки ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине
Рис. 6. Картина распределения флюоресцеина при правильной посадке 4-х-зонной ОК-линзы: 1 — центральное касание (базовая кривизна); 2 — зона накопления (обратная кривизна); 3 — зона выравнивания (центровочная кривизна); 4 — подъем края, (периферическая кривизна)
Критериями включения в ГИ служили:
- диагноз миопия, установленный после полного диагностического обследования в условиях НФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;
- прогрессирующий характер миопии, ГГП ? 0,5 дптр;
- сферический эквивалент миопии от 0,75 дптр до 7,0 дптр;
- астигматизм прямой ? 1,5 дптр;
- астигматизм обратный и с косыми осями ? 0,75 дптр;
- снижение НКОЗ до 0,5 и ниже;
- возраст до 18 лет;
- желание и возможность использовать ОК-линзы систематически длительный период времени.
Очень часто мотивацией для отбора пациентов на ОК-коррекцию служил категорический отказ от ношения очков, активный образ жизни пациента, профессиональные занятия спортом, плохо совместимые с ношением очков и МКЛ.
Критериями исключения из ГИ служили:
- системные или глазные заболеваниями, при которых противопоказано использование любых КЛ;
- использование МКЛ в анамнезе;
- склероукрепляющие операции в анамнезе;
- амблиопия и страбизм любого генеза.
Все пациенты были информированы в устной и письменной форме (см. приложение 1) о предстоящем методе лечения и его особенностях и дали информированное письменное согласие на проведение лечения с применением данной методики, на использование информации о лечении заболевания в научно-практических целях на конференциях, в печатных изданиях и др. (см. приложение 2).
КГ составили 92 пациента (184 глаза) с близорукостью, обследованные в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Критерии включения в КГ и исключения из нее были аналогичны таковым в ГИ. Диагностическое обследование пациентов КГ проводилось на том же оборудовании, что и пациентов ГИ.
В КГ вошли 21 пациент мужского и 71 женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения варьировалот 7 до 16 лет.Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев.
Всем пациентам ГИ были подобраны ОК-линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) серии OK E-System из газопроницаемого материала Boston XO. Особо отметим, что сама возможность применения жестких контактных линз в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высоко газопроницаемых материалов, разрешенных организацией FDA к применению с закрытыми глазами. Медицинская технология «Ортокератология при миопии» одобрена Минздравом и разрешена к применению у детей и взрослых (регистрационное удостоверение № ФС-2006/369-у от 26 декабря 2006 года).
Подбор ОК-линзы осуществляли методом примерки пробных линз из большого диагностического набора, содержащего более 130 дизайнов линз. Параметры первой испытуемой линзы вычисляли на основе данных кератометрии, видеокератотопографии, рефрактометрии[19]. Определяющее значение при этом имели следующие параметры: радиус кривизны роговицы, заданная рефракция, или величина близорукости, которую необходимо корригировать, эксцентриситет роговицы и видимый горизонтальный диаметр радужной оболочки. Базовую кривизну первой ОК-линзы рассчитывали, используя значения радиуса кривизны роговицы в слабом меридиане, полученную на основании данных кератометрии (автокератометрия, видеокератотопография). Заданную рефракцию вычисляли, используя данные объективной и субъективной рефрактометрии.
После обследования, расчета и подбора ОК-линзы с необходимыми параметрами её устанавливали на роговицу, предварительно закапав инсталляционный анестетик. Через 10-20 минут при условии отсутствия слезотечения с надетой ОК-линзой оценивали остроту зрения (должна быть близка к максимально возможной), проводили рефрактометрию (рефракция должна быть +1,0±0,25 дптр) и оценивали посадку ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине (рис.5).
В результате подбора должна быть достигнута правильность посадки, устойчивость позиции ОК-линзы и центральное ее положение. Правильное положение линзы имеет решающее значение для эффективности ОК-процедуры. Децентрация линзы во время подбора допустима, но не более 0,5 мм.
Оценка посадки ОК-линзы по распределению флюоресцеина ограничивалась проверкой того, допустимы ли соотношения ширины зон. Картина классической посадки ОК-линзы представлена на рис. 6.
Правильное распределение флюоресцеина под линзой демонстрирует тёмный диск в центре диаметром 4-4,5 мм (центральное касание, стрелка 1), который окаймлён ярко-зелёным кольцом, шириной 1-1,5 мм, соответствующим обратной кривизне (зона накопления, стрелка 2). Далее к периферии располагается темное кольцо шириной 1,5-2,0 мм (зона выравнивания, стрелка 3), окаймленное узким ярко-зелёным кольцом шириной 0,5 мм под приподнятым краем линзы (периферическая зона, стрелка 4).
Первое обследование после первичного подбора линзы проводили на следующее утро. Линзы должны были быть надеты в течение всей ночи (7-9 часов). Обследование выполняли не позднее чем через два часа после того, как пациент откроет глаза. Оценивали посадку линзы и распределение флюоресцеина, которое к утру становилось еще более отчётливым, с широкими тёмными центральной зоной и зоной выравнивания. В зоне центрального касания не должно быть пузырьков, но может наблюдаться точечное прокрашивание эпителия. В зоне накопления прокрашивания эпителия быть не должно, так как это свидетельствует о плохом обмене слезы вследствие тугой посадки линзы.
Затем линзы снимали и измеряли остроту зрения, рефракцию, а также проводили исследование топографии роговицы. Уже после первой ночи правильно подобранная линзав первые часы после ее снятия, в зависимости от величины исходной близорукости, должна обеспечивать не менее 50-70% желаемой величины её снижения. На топограмме также должна быть видна картина «бычьего глаза», соответствующая хорошей центрации линзы. Центрации ОК-линзы придается первостепенное значение, так как плохо центрированная линза не позволяет добиться заданной рефракции и приводит к дополнительным оптическим аберрациям, а значит и к жалобам пациента (двоение, гало и т.д.).
На рис. 7представлен пример изменения кератотопографической картины центральной зоны роговицы после одной ночи в ОК-линзе. На сравнительной топограмме (внизу слева) отчетливо видно уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне диаметром около 3-4 мм на 4-5 дптр равномерное по обоим главным меридианам. В парацентральных отделах, наоборот, имеет место увеличение преломляющей силы роговой оболочки.
- Правильность подбора ОК-линз зависела от целого ряда параметров [42], приведенных ниже:
– центральная кривизна(должна соответствовать кератометрическому значению в плоском меридиане, выражается в дптр). В пробном наборе имеются ОК-линзы от 39,50 дптр до 46,50 дптр с шагом 0,25 дптр;
– корригируемая или заданная рефракция — планируемая степень уплощения роговицы, выраженная в дптр. Она соответствует миопической очковой коррекции или данным рефрактометрии по величине СЭ. В пробном наборе имеются линзы от —0,5 дптр до —8,0 дптр с шагом 0,25 дптр;
– эксцентриситет (е) относится к среднепериферической зоне и выражает степень эксцентричности этого участка задней кривизны, определяющую плотность посадки и центрацию линзы на роговице. В стандартном наборе имеются ОК-линзы с эксцентриситетом 0,5, который соответствовал параметрам роговиц всех исследуемых пациентов;
– диаметр ОК-линзы 10,6 мм.
