2.1. Материал и методы анатомо-топографических исследований

     Базовые знания синоназальной анатомии необходимы для безопасного выполнения слезных и орбитальных операций. Помимо общего обзора полости носа, особое значение имеют латеральная стенка носа, включающая слезный мешок и носослезный проток, нижние, средние турбины и одноименные носовые ходы, «верхний этаж» полости носа с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis), перегородка носа, решетчатые и верхнечелюстные пазухи, связанные с ними валик носа (agger nasi), крючковидный отросток (processus uncinatus), фонтанеллы, решетчатая булла (bulla ethmoidalis), полулунная щель (hiatus semilunaris), решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale) и остиомеатальный комплекс. Прежде чем разрабатывать технологии лечения дисфункции слезоотводящего тракта, было необходимо детальное изучение анатомо-топографических взаимоотношений лакримальных и назальных структур. Для этого было проведено исследование соответствующей области на 30 анатомических препаратах. Во внимание принимались диапазон размеров и соотношений анатомических структур, связанных со слезными путями, типы окончания носослезного протока и канала, угол и направление их отклонения от вертикальной и горизонтальной осей, варианты соседства образований, входящих в носоорбитальную зону. Все находки и измерения анализировали, систематизировали и оценивали с точки зрения обеспечения выбора доступа и метода хирургического вмешательства, имеющих целью восстановление или реконструкцию слезных протоков наиболее щадящим и безопасным способом.

    В каждом случае измеряли диаметр слезных точек, при помощи маркированного зонда – длину вертикальных и горизонтальных частей слезных канальцев, отклонение их от горизонтали и ососбенности входа в слезный мешок.

    Также измеряли расстояние от места впадения канальцев в слезный мешок до устья НСП и углы отклонения зонда, введенного в СОП, от вертикали во фронтальной и сагиттальной плоскостях, расстояние от дна ямки слезного мешка до противолежащих носовых структур, от носослезного канала до носовой перегородки, от устья НСП до нижней стенки полости носа, анатомо-топографическое отношение слезного мешка и носослезного канала к носовым синусам и носовым раковинам.

    Осмотр полости носа начинали с эндоскопии его преддверия, передних отделов носовой перегородки и нижней носовой раковины, передний край которой локализовался в 1,5–2 см от входа в полость носа. Используя 3 классических для эндориноскопического исследования пассажа эндоскопа, осматривали общий носовой ход, перегородку и латеральную стенку носа с находящимися на ней ориентирами: нижняя носовая раковина, нижний носовой ход, место окончания НСП и клапан Гасснера, область проекции носослезного канала, слезного мешка, крючковидный отросток, максилярную линию, зону прикрепления средней носовой раковины. Введение эндоскопа в средний носовой ход позволяло осмотреть глубжележащие части крючковидного отростка, полулунную щель с воронкой (infundibulum) и решетчатой буллой (Рисунок 1).

    Занимающая более верхнее положение верхняя носовая раковина и другие доступные осмотру производные решетчатой кости не имеют такой выраженной синтопии с лакримальными структурами, однако полнота знаний об исследуемой области определяет в конечном счете успех лечения.

    В ходе исследования анатомических вариантов назолакримальных связей следующим за эндоскопией этапом проводили сагиттальные срезы и послойное удаление раковин, отростков нижней челюсти, решетчатой кости, вскрытие полостей околоносовых пазух, носослезного протока, слезного мешка, а также продольное вскрытие канальцев и их устья. Детальное описание и сравнение с приведенными в литературе характеристиками топографии и макроскопии перечисленных образований, поиск неописанных ранее особенностей и закономерностей в этой анатомической области легли в основу настоящей главы. Также осуществляли поиск анатомо-клинических корреляций для обоснования некоторых приемов в ходе хирургического лечения дакриостенозов и их осложнений, имеющих целью повышение эффективности при минимальной инвазивности вмешательств.