Характеристика пациентов основной группы
В основную исследуемую группу вошли пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки, которым проводилось хирургическое лечение по одной методике: субтотальная витрэктомии с выполнением тампонады витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛК сетчатки с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло. В эту группу были включены пациенты со стадией ПВР В и С–1. Стадия ПВР оценивалась в соответствии с международной классификацией.
Следует особо отметить, что пациенты с ПВР тяжёлых степеней намеренно в исследование не включались, так как в более тяжёлых случаях время хирургического лечения может существенно увеличиваться и может проводиться в несколько этапов, сопровождаясь более тяжёлым течением, что будет смазывать общую клиническую картину. Пациенты, которым выполнялась комбинированная эндовитреальная хирургия с эписклеральным пломбированием, также не вошли в исследуемую группу.
Рисунок 2 – Ультразвуковая картина регматогенной субтотальной отслойка сетчатки высотой 2,6–3,1 мм с признаками частичного гемофтальма в виде мелкоточечных включений средней и высокой акустической плотности
Рисунок 3 – Выполнение ЭЛК сетчатки у пациентов в I подгруппе
Во всех случаях имелись более одного разрыва сетчатки. У большинства преобладали клапанные разрывы сетчатки с локализацией в нескольких сегментах. ВГД у пациентов до операции колебалось от 6 до 16 мм рт.ст.
Пациентам в данной группе проводилось двух этапное хирургическое лечение. Всем пациентам с нативным хрусталиком, вне зависимости от наличия или отсутствия в нем помутнений, в ходе первого этапа выполнялось комбинированное вмешательство: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки. Во всех случаях производилась имплантация мягкой заднекамерной ИОЛ (AcrySof® Natural, Alcon, США) изготовленной из биологически инертного полимера для исключения воспалительной и иммунной реакций. Расчёт оптической силы ИОЛ осуществлялся по формуламHoffer Q, Holladay 1, SRK/T, используя программное обеспечение прибора IOLMaster (Carl Zeiss, Германия). Расчет оптической силы ИОЛ проводился с учетом перспективы удаления силикона. У всех пациентов ИОЛ располагалась в капсульной сумке, что исключало контакт линзы с реактивными структурами глаза: радужкой и цилиарным телом.
Выполнение ФЭК на первом этапе лечения обусловлено тем, что наличие нативного хрусталика затрудняло выполнение витрэктомии в области базиса стекловидного тела и требовалось больше времени для проведения круговой склерокомпресии как в ходе самой витрэктомии, так и в ходе выполнения ЭЛК. Хирургические манипуляции на крайней периферии могли привести к повреждению хрусталика витреотомом, канюлей для ирригации или при склерокомпрессии. Кроме того, формирование осложненной катаракты происходило практически во всех случаях после таких операций.
У пациентов с артифакией первым этапом выполнялась субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛКС с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло. Всем пациентам с оперированной отслойкой сетчатки вторым этапом, при условии формирования эффективной хориоретинальной спайки силикон удалялся из витреальной полости в сроки от 1,5 до 3 и более месяцев. Срок удаления силикона варьировал в сторону увеличения в силу персональных жизненных обстоятельств пациентов.
Все пациенты основной группы с оперированной регматогенной отслойкой сетчатки распределены на три исследуемые подгруппы в зависимости от объёма выполненной ЭЛК сетчатки: суммарной лазерной энергии и количеству наносимых коагулятов. Расчёт условной суммарной лазерной энергии (Дж) производили по формуле (1):
где, Р – мощность(мВт),
t – экспозиция(сек),
n – количество коагулятов.
Характеристика пациентов исследуемых подгрупп
I подгруппа(минимальный объём ЭЛК)
Рисунок 5 – ВыполнениеЭЛК сетчатки у пациентов вIII подгруппе
Таблица 1 – Распределение пациентов в группах по полу
Распределение пациентов по виду и степени аметропии представлено в таблице 3.
Пациентам было проведено эндовитреальное вмешательство по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в ходе которого ЭЛК выполнялась в 1–1,5 рядов в шахматном порядке (рисунок 3), расстояние между коагулятами от ½ до 1 коагулят, что составило в среднем 230±57 коагулятов, и средняя суммарная лазерная энергия 10,35±1,81 Дж.
На 18 глазах (62%) при биомикроскопии было обнаружено помутнение в кортикальных слоях хрусталика различной степени выраженности, в 2 случаях (7%) в хрусталике при биомикроскопии не выявлено помутнений, в 9 случаях (31%) – артифакия. Таким образом у 21 пациента (72%) проводили комбинированное вмешательство: ФЭК с имплантацией ИОЛ и субтотальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛКС с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло.
Из сопутствующей соматической патологии у 15 пациентов (52%) в анамнезе имелась ишемическая болезнь сердца, у 20 (70%) –гипертоническая болезнь в стадии компенсации.
II подгруппа (средний объём ЭЛК)
Таблица 2 – Распределение пациентов в группах по возрасту, лет
Таблица 3 – Распределение пациентов по виду и степени аметропии в I подгруппе
Пациентам было проведено эндовитреальное вмешательство по поводу регматогенной отслойки сетчатки по той же технике, за исключением этапа ЭЛК.
В этих случаях ЭЛК сетчатки выполнялась в 2 ряда в шахматном порядке (рисунок 4), расстояние между коагулятами от ½ до 1 коагулята, что составило в среднем 522±112 аппликатов, и средняя суммарная лазерная энергия 23,23±4,19 Дж.
На 16 глазах (64%) при биомикроскопии было обнаружено помутнение в ядре и кортикальных слоях хрусталика различной степени выраженности, в 4 случаях (16%) в хрусталике при биомикроскопии не выявлено помутнений, в 5 случаях (20%) – артифакия. Таким образом у 20 пациентов (80%) проводили комбинированное вмешательство: ФЭК с имплантацией ИОЛ и субтотальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛКС с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло.
Из сопутствующей соматической патологии у 10 пациентов (40%) в анамнезе имелась ишемическая болезнь сердца, у 16 пациентов (64%) – гипертоническая болезнь в стадии компенсации.
III подгруппа (максимальным объём ЭЛК)
Таблица 4 – Распределение пациентов по виду и степени аметропии во II подгруппе
Таблица 5 – Распределение пациентов по виду и степени аметропии в III подгруппе
Пациентам было проведено эндовитреальное вмешательство по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в ходе которого ЭЛК сетчатки выполнялась в 3–4 ряда и более в шахматном порядке (рисунок 5), расстояние между коагулятами от ½ до 1 коагулята, что составило в среднем 986±178 аппликатов, и средняя суммарная лазерная энергия 45,19±12,62 Дж.
На 15 глазах (62%) при биомикроскопии было обнаружено помутнение в кортикальных слоях хрусталика различной степени выраженности, в 5 случаях (21%) в хрусталике при биомикроскопии не выявлено помутнений, в 4 случаях (17%) – артифакия. У 20 пациентов (83%) проводили комбинированное вмешательство: ФЭК с имплантацией ИОЛ и субтотальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости ПФОС, циркулярной ЭЛК сетчатки с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло.
Из сопутствующей соматической патологии у 13 пациентов (54%) в анамнезе имелась ишемическая болезнь сердца, у 19 (79%) –гипертоническая болезнь в стадии компенсации.
Характеристика пациентов в контрольных группах.
В контрольные группы вошли пациенты, которым было выполнено витреоретинальное вмешательство без ЭЛК сетчатки.
В контрольную группу 1 (К1) вошло 46 пациентов (46 глаз). Среди них 34 женщины (74%), средний возраст которых составил 62,6±12,2 лет, и 12 мужчин (26%), средний возраст которых составил 61,3±11,7 лет. Распределение пациентов контрольных групп по полу и возрасту представлены в таблицах 1 и 2. Пациенты данной группы были ранее прооперированы по поводу макулярного отверстия.
Срок силиконовой тампонады варьировал в пределах от 1 до 12 месяцев.
Пациентам выполнялось эндовитреальное вмешательство в ходе которого проводили ревизию ВП, удаление силиконового масла и тампонаду газо– воздушной смесью. В 9 случаях (22%) при биомикроскопии было обнаружено помутнение в кортикальных слоях хрусталика различной степени выраженности и было выполнено комбинированное вмешательство с ФЭК и имплантацией ИОЛ.
Целью формирования таковой группы явилось изучение цитокинового статуса и уровня СРБ при наличии силикона в ВП, и его возможного влияния на воспалительный ответ, а также для определения изменения изучаемых факторов в динамике после завершения силиконовой тампонады. Во всех случаях в данной группе была произведена тампонада ВП силиконовым маслом Oxane1300™ производства фирмы BAUSCH&LOMB. В ходе проведения витреоретинального вмешательства ЭЛК сетчатки не выполнялась ни в одном случае в группе контроля 1 (К1).
В контрольную группу 2 (К2) вошло 48 пациентов (48 глаз). Среди них 32 женщины (64%), средний возраст которых составил 62,3±12,5 лет, и 16 мужчин (33%), средний возраст которых составил 62,7±12,4 лет. Распределение пациентов контрольных групп по полу и возрасту представлены в таблицах 1 и 2. В группу вошли пациенты с помутнением стекловидного тела, патологией макулярной области, которым проведено хирургическое лечение методом субтотальной витрэктомии с удалением ЭРМ и/или внутренней пограничной мембраны (ВПМ), распределение пациентов представлено в таблице 6. У 33 пациентов (70%) при биомикроскопии было обнаружено помутнение в кортикальных слоях хрусталика различной степени выраженности и было выполнено комбинированное вмешательство с ФЭК и имплантацией ИОЛ.
Группы контроля были сформированы с целью выяснить, так называемый, фоновый уровень СРБ, провоспалительных цитокинов ИЛ–1β , ИЛ–6, ФНО–α, ИЛ–8 и противоспалительного цитокина ИЛ–10 и определить, не приводит ли эндовитреальная хирургия без ЭЛК к повышению факторов воспаления сама по себе и не является ли наличие силикона в ВП, фактором, вызывающим рост концентрации исследуемых маркеров. В ходе витреоретинального вмешательства в группах К1 и К2 ЭЛК сетчатки не выполнялась ни в одном случае.
Хирургическая техника в контрольных группах
После установки трех портов в зоне 2–30, 4 и 8–30 часов с помощью системы 25 G троакара производилась либо удаление силикона, либо витрэктомия с удалением ЭРМ или ВПМ, контрольным прокрашиванием ВП суспензией кортикостероидов на предмет обнаружения остатков стекловидного тела или ЭРМ. Во всех случаях было выполнено полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. У пациентов, оперируемых по поводу эпиретинального фиброза, производилось удаления ЭРМ с помощью ретинального пинцета. У пациентов, оперируемых по поводу макулярного отверстия, по выполнению витрэктомии производили окрашивание ВПМ и ее удаление.
Операция завершалась заменой раствора BSS на газо–воздушную смесь по предложенной методике с использованием чистого газа октафторпропан.
Завершали операцию стандартно, накладыванием узловых швов 8–0 на склеротомии и подконъюнктивальной инъекцией 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.
