Таблица 1 – Этапы исследования
Таблица 2 – Характеристики в группах сравнения при количественной оценке послеоперационных изменений параметров переднего отдела глаза ( n=255 глаз)
На первом этапе проводилась оценка частоты, сроков возникновения и способов хирургической коррекции таких отдаленных осложнений хирургии катаракты на фоне ПЭС, как вторичная катаракта, контракционный капсулярный синдром и поздняя дислокация ИОЛ. Ретроспективное исследование было выполнено в случайной выборке 90 пациентов (117 глаз) в возрасте от 54 до 84 лет (M± σ; 71,86±5,41), прооперированных в 2012-2016 гг. по поводу катаракты, женщин было 54, мужчин – 36. Критерий включения в группу – наличие псевдоэксфолиативного синдрома и длительность послеоперационного наблюдения – не менее двух лет. На 97 глазах имелась II стадия, на 20 глазах – I стадия псевдоэксфолиативного синдрома (Нестеров А.П., 2008) [49]. Показатели длины передне-задней оси глаза (ПЗО) составили в среднем 23,32±1,08 мм, внутриглазное давление – 17,7±2,31 мм рт.ст. В подавляющем большинстве случаев отмечена ядерная форма катаракты с плотностью ядра II-IV степени по L. Buratto (1999) [122]. Критериями исключения были любые интраоперационные осложнения, наличие аметропий больше 3 диоптрий, другая сопутствующая офтальмопатология. Всем пациентам была выполнена стандартная факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких интраокулярных линз: Acrysof (Alcon), Hoya (HSO), SoFlex (B&L), Akreos Adapt (B&L), Akreos AO MI60 (B&L), Basis (First Q), AquaFree (Rumex), Hydrosence (Rumex), МИОЛ (Репер-НН). В 18 случаях выраженной несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика было имплантировано внутрикапсульное кольцо. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 до 7 лет.
Кроме того, на этом же этапе для оценки частоты, сроков возникновения и факторов риска поздних дислокаций ИОЛ был проведен ретроспективный анализ данных 70787 пациентов 40 лет и старше, которым была выполнена факоэмульсификация возрастной катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ в 2002 – 2019 годах в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова», из которых в 320 случаях пациенты обратились по поводу поздней дислокации комплекса «капсульный мешок - ИОЛ». Средний возраст пациентов в группе с дислокацией ИОЛ -76,2±12,5 лет, мужчин было 180 (56,2%), женщин – 140 (43,8%). Длина глазного яблока в среднем составляла 24,42±2,30 мм. Среди имплантированных ИОЛ были 22 различных модели из полиметиметакрилата (77 случаев), силикона (36 случаев), гидрофильного (74 случая) и гидрофобного (133 случая) акрила.
Имплантация внутрикапсульного кольца (ВКК) была выполнена в 106 случаях (33,1%).
На втором этапе изучали особенности трансформации структур переднего отрезка глаза после стандартной неосложненной хирургии хрусталика. Количественная оценка послеоперационных изменений параметров переднего отдела глаза проводилась по архивным данным обследования 255 пациентов, которым ранее выполняли оптическую биометрию на приборе IOL Master 700 (Carl Zeiss) до стандартной хирургии хрусталика и после нее в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Анализ данных проводился в двух группах пациентов: с псевдоэксфолиативным синдромом II стадии (группа ПЭС+; 120 пациентов, 120 глаз) и без синдрома (группа ПЭС-; 135 пациентов, 135 глаз) (Таблица 2).
На этом же этапе работы проведено ОКТ-исследование витреолентикулярного интерфейса с помощью аппарата RTVue XR Avanti («Optovue») 66 пациентам (86 глаз) в возрасте от 22 до 94 лет с артифакией после стандартной факоэмульсификации возрастной катаракты (81 случай) или рефракционной замены хрусталика (5 случаев) с внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких гидрофобных (71 случай) и гидрофильных (15 случаев) ИОЛ. Диапазон значений передне-заднего размера глаза составлял от 20,77 до 30,94 мм (24,1±2,26 мм). Миопия высокой степени была отмечена у 9 пациентов (9 глаз). В 65 случаях катаракте сопутствовал псевдоэксфолиативный синдром I-II стадии, выполнено 25 имплантаций внутрикапсульного кольца в связи с выраженной несостоятельностью связочно-капсульного аппарата хрусталика. Исследования проводили в раннем (43 случая) и отдаленном (62 случая) послеоперационном периоде. Сроки наблюдения составляли от 1 суток до 8 лет. Для более углубленного изучения процессов послеоперационной трансформации переднего отрезка глаза при ПЭС была выделена подгруппа из 53 пациентов (65 глаз) с данной патологией, выявлены характерные особенности, связанные с проявлениями синдрома.
На третьем этапе работы с целью изучения условий для выполнения первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР), выявления факторов риска и последствий применения данного метода проведено ОКТ-исследование структур ВЛИ 92 пациентам (109 глаз) в возрасте от 36 до 86 лет (68,8 ± 12,7 года) с артифакией после неосложненной факоэмульсификации с внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких акриловых ИОЛ с первичным задним капсулорексисом. Диапазон значений аксиальной длины глазного яблока составлял от 20,42 до 30,01 мм. Миопия высокой степени (длина глаза 26,14–30,01 мм) была отмечена у девяти пациентов (12 глаз). В 77 случаях катаракте сопутствовал псевдоэксфолиативный синдром I–II стадии.
ОКТ-анализ особенностей витреолентикулярного интерфейса в данной группе проводили в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Пациенты были обследованы в сроки от 1 дня до 8 лет после хирургии хрусталика.
Таблица 3 – Группы сравнения при изучении профилактических подходов в работе с передней капсулой хрусталика (n=70 глаз)
Таблица 4 – Группы сравнения при исследовании морфологии макулы (n=159)
На четвертом этапе исследования на основании выявленных ранее особенностей послеоперационной трансформации капсульного мешка хрусталика (КМХ) и ВЛИ разрабатывалась оптимизированная патогенетически ориентированная технология хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС.
Для этого было выполнено моделирование и тестирование факодинамических настроек системы Centurion, математическое моделирование напряженного состояния системы «капсульный мешок – связочный аппарат», возникающего после выполнения кругового капсулорексиса, а также проведена оптимизация отдельных хирургических этапов. В клиническое исследование влияния различных параметров вакуума на эффективность факоэмульсификации в условиях пониженной ирригации было включено 42 человека (42 глаза) в возрасте 72,7±8,3 с катарактой, осложненной ПЭС, и плотностью ядра хрусталика II-III степени по системе PNS (Pentacam, Oculus).
Факоэмульсификация по оригинальной технологии была выполнена на 765 глазах с катарактой на фоне ПЭС у 684 пациентов в возрасте от 56 до 96 лет. Во всех случаях отмечалась несостоятельность связочно-капсульного аппарата хрусталика (СКАХ) с факодонезом различной степени и нарушение мидриатической функции радужки. Дистрофические изменения переднего отрезка глаза и характер отложений псевдоэксфолиативного материала соответствовали II стадии ПЭС. При биомикроскопии хрусталика отмечены дистрофические изменения передней капсулы, плотность ядра II–IV степени по классификации L. Buratto и системе PNS [178].
После медикаментозной подготовки, состоящей из трехкратных инстилляций комбинированного мидриатика и нестероидного противовоспалительного препарата, предоперационный диаметр зрачка составлял от 4 до 7 мм. Критериями исключения были случаи с наличием выраженного асимметричного секторального иридодиализа со значительным смещением хрусталика относительно зрительной оси, требующие персонализированного подхода. Исходная максимальная острота зрения составляла от правильной светопроекции до 0,6. Длина передне-задней оси варьировала от 21,25 до 25,53 мм.
При разработке хирургических подходов в работе с передней капсулой хрусталика проведен сравнительный анализ различных методов профилактики контракционного капсулярного синдрома. В данное ОКТ-исследование было включено 58 пациентов (70 глаз) в возрасте от 50 до 86 лет (М±σ;73,3±8,3) после неосложненной факоэмульсификации на фоне ПЭС I-II стадии. В 52 случаях были имплантированы различные акриловые ИОЛ плоскостного дизайна (AcrySof (Alcon); Akreos Adapt (B&L); Bazis (1stQ); МИОЛ (Репер-НН)). Манипуляции с передней капсулой состояли в полировке ее внутренней поверхности с целью удаления субкапсулярного эпителия в тех случаях, где позволял интраоперационный размер зрачка, и были выполнены 34 пациентам с плоскостными ИОЛ. В 18 случаях имплантированы ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна (Tecnis, Abbott; enVista, B&L) с выступающей кромкой оптической части, конструкция которых исключает контакт передней капсулы с поверхностью ИОЛ (Таблица 3). Оценивали состояние передней капсулы хрусталика в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и ее взаимоотношения с ИОЛ. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 7 лет. Следующим, пятым, этапом работы было изучение результатов лечения катаракты на фоне ПЭС по предлагаемой технологии, для чего был проведен ряд исследований в группах, которые в целях максимально объективной оценки безопасности и эффективности данной хирургии формировали с учетом дополнительных критериев – исключения на момент оперативного лечения другой сопутствующей офтальмопатологии (воспалительные заболевания, травма, глаукома, миопия высокой степени, патология роговицы и сетчатки).
Для клинико-функциональной оценки результатов раннего послеоперационного периода, а также изучения возможного влияния оптимизированной технологии хирургии катаракты при ПЭС на выраженность местного воспалительного процесса обследовано 54 пациента (54 глаза) в возрасте от 50 до 92 лет (M± σ; 76,0 ± 7,4). В слезной жидкости пациентов до операции и на 5-е сутки послеоперационного периода определяли содержание интерлейкинов -6 и -10 (ИЛ-6, ИЛ-10), матриксной металлопротеиназы - 9 (MMP-9), трансформирующего фактора роста бета -1 (TGF-β1).
Для оценки состоятельности витреолентикулярного барьера выполнено динамическое ОКТ-исследование морфологии макулы и витреолентикулярного интерфейса у пациентов с ПЭС II стадии в раннем и отдаленном периодах после хирургии катаракты по предлагаемой технологии. ОКТ-исследование макулы было выполнено 37 пациентам (47 глаз) в возрасте от 56 до 83 лет (M±σ; 73,2±7,3) лет с длиной глаза – 23,62±3,12 мм до операции и в различные сроки после нее: 2-4 недели, 1-3 месяца, 6-12 месяцев, более 1 года. ОКТ-контроль витреолентикулярного интерфейса для изучения целостности передней гиалоидной мембраны, восстановления капсульного барьера, динамики послеоперационной трансформации витреолентикулярного интерфейса в сроки от 1 суток до 2 лет провели 35 пациентам (39 глаз) в возрасте от 66 до 83 лет (M± σ; 74,6±5,8 лет).
Для оценки последствий предлагаемой технологии было проведено сравнительное ОКТ-исследование макулярной области сетчатки в отдаленном периоде после различных видов хирургии хрусталика у 129 пациентов (159 глаз) (Таблица 4). Морфология макулы была изучена в различных группах пациентов с ПЭС II стадии, сопоставимых по возрасту и передне-заднему размеру глаза: после стандартной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ (группа ПЗКР-) – 36 случаев, после YAG-лазерной дисцизии по поводу вторичной катаракты (ЛДВК) после стандартной первичной хирургии хрусталика (группа ЛДВК) – 31 случай, после неосложненной ФЭК с имплантацией ИОЛ и первичным задним капсулорексисом (группа ПЗКР+) – 62 случая. Контрольную группу составили 30 контрлатеральных неоперированных глаз этих же пациентов. Сроки после хирургии катаракты или YAG-лазерной дисцизии составили от 1 года до 7 лет.
В исследование были включены только пациенты с неизмененным исходным макулярным профилем. Критерием исключения было наличие аметропии более 3 диоптрии. Оценивали центральную толщину фовеолярной сетчатки.
На шестом этапе для оценки эффективности лечения проведено сравнительное исследование отдаленных результатов хирургии катаракты по стандартной и предлагаемой технологии у 169 пациентов (208 глаз) с псевдоэксфолиативным синдромом I-II стадии. Дополнительным критерием включения в исследуемые группы была длительность послеоперационного периода – не менее двух лет, а критериями исключения – наличие аметропии более 3 диоптрий, офтальмологические операции, предшествующие хирургии катаракты, сопутствующая офтальмопатология (кроме ПЭС) на момент операции, а также интраоперационные осложнения для нивелирования влияния различных факторов, так как целью работы была профилактика отдаленных осложнений хирургии катаракты при ПЭС. Максимальные сроки наблюдения у отдельных пациентов составили от 2 до 7 лет. Для сравнительного исследования было сформировано две группы, сопоставимые по возрасту, стадии ПЭС, длине глаза, срокам наблюдения, типу имплантированных гибких ИОЛ (Таблица 5).
Основную группу составили 78 пациентов (91 глаз), прооперированных по предлагаемой технологии. В контрольную группу включен 91 пациент (117 глаз) после стандартной факоэмульсификации катаракты без первичного заднего капсулорексиса.
Сравнивая эффективность и безопасность хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС в обеих группах в динамике послеоперационного периода, оценивали частоту отдаленных осложнений и повторных хирургических вмешательств (лазерной дисцизии, репозиция комплекса «капсульный мешок - ИОЛ»), а также исследовали клинико-функциональные результаты лечения.
ОКТ-исследование витреолентикулярного интерфейса для прецизионной оценки морфологических изменений задней капсулы хрусталика (ЗКХ) и ретролентального пространства проведено 35 пациентам (39 глаз) основной группы и 30 пациентам (34 глаза) контрольной группы в послеоперационные сроки от 2 до 4 лет.
Для наглядности на Рисунке 2.1 представлен дизайн исследования.
Таким образом, общая совокупность обследованных и пролеченных пациентов составила 1995 человек (2191 глаз). Из их числа непосредственно клинический материал составили 1420 человек (1616 глаз). Были также использованы архивные данные 575 пациентов (575 глаз).
