2.1.Особенности анатомо-физиологических взаимоотношений хрусталика, стекловидного тела и сетчатки при миопии высокой степени, как фактор риска развития витреоретинальных осложнений в послеоперационном периоде

    Любая хирургическая технология, заключающаяся в экстракции катарактального и прозрачного хрусталиков при миопии высокой степени, не «застрахована» от риска возникновения витреоретинальных осложнений. Данное обстоятельство объясняется, как правило, наличием исходных количественных и качественных патогенетических изменений в стекловидном теле (СТ) и сетчатке, обуславливающих особенности витреоретинальных взаимоотношений в миопических глазах. Поэтому естественно, что одним из факторов, определяющих качество послеоперационных клинико-функциональных результатов, является состояние вышеуказанных структур оперированного глаза после хирургического вмешательства.

    Известно, что нативный хрусталик представляет собой двояковыпуклую линзу с более выпуклой задней поверхностью, выступающей в полость СТ. Задняя поверхность хрусталика, площадь которой, в среднем, приближается к 113 кв.мм, плотно соприкасается с гиалоидной мембраной СТ, составляя практически 15% от всей опорной плоскости СТ. При этом средний объем хрусталика равняется приблизительно 0,2 куб.см., а его толщина — 4-5 мм и 2\3 его объема находится в полости СТ [5,6,7,9,10].

    «Подвешенный» на цинновых связках хрусталик, удерживает СТ в стабильном положении, являясь для него основной опорой и демпфером. Поэтому, удаление хрусталика в ходе операции приводит к утрате этой опоры, усилению подвижности СТ и смещению его кпереди, что провоцирует усиление тракций, оказываемых СТ на сетчатку в местах их наиболее прочного прикрепления друг к другу. Именно эти дополнительные тракции и считаются одной из главных причин возникновения витреоретинальных осложнений. [26; 76; 161, 211; 181,182; 177; 180, 1997; 218].

    Синдром «потери барьера» при афакии особенно выражен в глазах с миопией высокой степени, в связи с наличием в них исходных количественных и качественных изменений в СТ и сетчатке [96,97,98 , 120, 121, 83, 237; 240, 290,307]. Удаление хрусталика в этих случаях увеличивает биомеханическую нагрузку на поверхность витреоретинального контакта практически в 2 раза [13; 213; 221].

    Согласно результатам современных исследований, направленных на изучение механизмов возникновения отслойки сетчатки, как наиболее частого витреоретинального осложнения после удаления хрусталика при миопии, данное осложнение, с точки зрения биомеханики и витреокинетики глаза, рассматривается многими авторами как заболевание, в котором ведущую роль играют исходно измененное состояние СТ и характер витреохориоретинальных связей [88; 69; 1; 220, 222; 227; 148; 246; 221].

    В норме СТ представляет собой бесцветную гелеобразную массу, занимающую 5\6 объема глаза и на 99% состоящую из воды (96). При этом основная его масса состоит из рыхлого центрального вещества с комплексом мембранелл, называемых витреальными трактами (27,28). С клинической точки зрения, именно мембранеллы, представляющие собой тонкие пластинки, обладают повышенной прочностью и способностью передавать тракции на сетчатку [74; 40; 249; 252; 225].

    Стекловидное тело в норме граничит с хрусталиком, цилиарным эпителием, сетчаткой и диском зрительного нерва. При этом наиболее прочными местами его прикрепления являются область, располагающаяся в 2-3 мм от ora serrata на pars plana, место расположения гиалоидно-хрусталиковой связки Wieger, посредством которой СТ прикрепляется к задней капсуле хрусталика и кольца вокруг диска зрительного нерва и макулы [ 27,28; 168; 158; 128].

    Исследованиями, проведенными в начале века установлено, что следствием любого движения глаза является перемещение и смещение СТ [136; 258]. В результате, это «полужидкое» вещество (СТ), имеющее определенную степень вязкости, отстает от движения глаза. Однако, в этом случае, именно наличие естественного хрусталика, являющегося опорой, демпфером и амортизатором для стекловидного тела [169] и, в первую очередь, выпуклость задней поверхности хрусталика, сдерживает эти движения, снимая с мест наиболее прочного прикрепления СТ к сетчатке часть нагрузки, таким образом, снижая силу тракций СТ к сетчатке [100; 120; 27,28 ; 172, 199; 249; 171; 177; 190; 186].

    Качественно и количественно охарактеризовать состояние СТ позволяет применение метода ультразвукового (УЗ) В-сканирования. Согласно данным З.А. Махачевой (1995) было выделено 3 степени витреальной деструкции по количеству имеющихся в СТ акустических включений: деструкция 1 степени — акустических включений до 20; деструкция 2 степени — от 20 до 50 акустических включений; деструкция 3 степени — количество включений более 50. При этом деструкция СТ 2 и 3 степени сопровождается, как правило, нарушением нормальных топографических взаимоотношений СТ с сетчаткой, вследствие чего при движениях глаза возникают контузионно-тракционные воздействия на сетчатку[ 120; 43].

    Кроме того, деструкция СТ, расширение его базиса в сторону экватора, формирование в нем полостей, заполненных жидкостью, выходящей в ретрогиалоидное пространство, приводит к возникновению задней отслойки СТ (ЗОСТ). При миопии ЗОСТ возникают, в среднем, на 10 лет раньше, чем при эмметропии и гиперметропии, что связано не только со «старением» СТ, но и ранними проявлениями витреальной деструкции [169, 227; 199; 182; 238].

    По распространенности выделяют полную и неполную ЗОСТ. Следует отметить, что у пациентов с выраженной витреальной деструкцией и полной ЗОСТ, как правило, определяется еще и коллапс СТ. При этом, чем больше величина сопутствующей миопии, тем чаще обнаруживается ЗОСТ с коллапсом и с наличием тяжа, тянущегося от задних отделов СТ к макулярной области сетчатки. Эта форма ЗОСТ крайне опасна в плане развития ретинальных осложнений, поскольку значительная подвижность отслоенного СТ способна провоцировать не только ретинальные разрывы и отслойку сетчатки, но и тракции макулы, что может привести к отеку макулярной области [6; 120; 40; 137; 131].

    С помощью УЗ методов исследования можно оценивать также и плотность задней гиалоидной мембраны, по состоянию которой возможно определить давность ЗОСТ, а также выраженность клеточной инфильтрации и пролиферации на ее поверхности. Оценка этого параметра СТ имеет большое значение для определения состояния СТ в целом, что имеет немаловажное значение для проведения качественной хирургии хрусталика при миопии.

    При наличии выраженной деструкции СТ и ЗОСТ сила тракций СТ и вероятность его возможного отрыва возрастает во всех точках, но особенно значительно — на границе ЗОСТ. Данный фактор вызывает стремительную генерализацию ЗОСТ после удаления хрусталика, что может спровоцировать появление идиопатических разрывов макулы, тракционных макулярных синдромов и отслоек сетчатки [120; 43; 139; 145]

    Помимо исходного состояния СТ прогноз функционального результата после удаления хрусталика у больных с миопией, а также риск возникновения послеоперационных витреоретинальных осложнений, во многом зависит и от исходного состояния сетчатки миопических глаз.

    Результатами разносторонних исследований выявлена тесная зависимость изменений на глазном дне от исходной длины и рефракции глаза. Увеличение передне-задней оси глаза приводит к атрофии хориокапиллярного слоя и, соответственно, ухудшению кровоснабжения сетчатки, что стимулирует развитие в ней дистрофических изменений [26; 76; 78; 17; 161].

    Согласно данным многочисленных исследований у большинства больных с миопией высокой степени (до 60% случаев) имеются различной степени выраженности изменения макулярной области. При этом важное значение в развитии миопического процесса играет характер изменений в центральной области глазного дна. При «сухом» типе макулодистрофии фовеолярная зона и острота зрения длительное время остаются сохранными. «Влажная» форма макулодистрофии отличается более тяжелым течением, характеризующимся периодически возникающими кровоизлияниями, исходом которых часто становится пигментированное «пятно Фукса». Эта форма макулодистрофии, обычно сопровождается быстрым падением зрения и инвалидизацией больного [20; 69; 52; 75; 147,148; 153; 154].

    Помимо дистрофических изменений в центральной области сетчатки у большинства больных с миопией высокой степени (44-70% случаев) отмечаются периферические хориоретинальные дистрофии, являющиеся одним из основных факторов риска возникновения отслойки сетчатки. Наиболее опасной в плане возникновения этого осложнения считается решетчатая дегенерация сетчатки. В начальной стадии развития данный вид периферической дистрофии сетчатки приводит к резкому ее истончению, а в более поздней стадии — к возникновению разрывов. При этом, разрывы сетчатки с «крышечками» и «клапанами» являются одними из важных «риск-факторов» ее отслоения [85; 116; 1;49, 87,189; 147].

    Таким образом, наличие исходных изменений в стекловидном теле и сетчатке глаз с миопией, особенно высокой степени, значительно повышает риск возникновения витреоретинальных осложнений при удалении хрусталика, что требует не только раннего выявления этих изменений, но и проведения максимально «атравматичной» для близоруких глаз хирургической технологии экстракции хрусталика и своевременного выполнения обоснованных профилактических мероприятий [85; 116; 1;49, 87,189; 147].