2.2.1. Стандартные методы исследования
Степень плотности ядра хрусталика оценивали по колориметрической классификации Emery & Little (1979) [124], где 0 степень – хрусталик прозрачный или светло-серый, 1 степень – хрусталик серый или светло- серый, 3 степень – ядро хрусталика желтое или серо-желтое, 4 степень – хрусталик желто-янтарный или янтарный (Рисунок7).
Визометрию – определение остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией для оценки величины клинической рефракции и астигматизма субъективным способом проводили на фороптере«Huvitz CDR-3100» (Корея) с проектором знаков«Тopcon ACP-5» (Япония), а также по визометрической таблице Головина-Сивцева(Россия) с использованием набора сферических и цилиндрических линз. Измерение НКОЗ и КОЗ выполняли до операции, на следующий день после операции и на каждом контрольном осмотре через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.
Автокераторефрактометрию проводили с помощью аппарата ARK-30 (NIDEK, Япония) в естественных условиях освещения. Показатели кератометрии определяли в оптической зоне диаметром3 мм. Кератопахиметрию – определение толщины роговицы в центре и на периферии проводили на ультразвуковом пахиметреAL-3000 (Tomey, Япония).
Тонометрию – измерение внутриглазного давления(ВГД) проводили бесконтактным автоматическим пневмотонометром «Topcon» (Япония) и контактным методом с помощью аппланационного тонометра Маклакова под местной анестезией 0,5% раствором проксиметакаина. При необходимости проводили тонографию.
Тонографию выполняли при помощи компрессионного тонографа ТНС-100 (Россия). Определяли основные гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление(Р0) в мм рт. ст.; коэффициент легкости оттока(С) в мм³ /мин/мм рт. ст.; минутный объем камерной влаги(F) мм³ /мин; коэффициент Беккера(Р0/С). Расчет тонографических показателей производили по общепринятой методике.
Периметрию – исследование периферических границ поля зрения и выявление скотом проводили на проекционном периметре АППЗ-01 (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости.
Ультразвуковое А- и В-сканирование проводили на приборе E-Z-scan 5500+ Sonomed (США). Измеряли следующие параметры: глубина передней камеры, толщина хрусталика, величина передне-задней оси глазного яблока. В ходе исследования исключали наличие гемофтальма, отслойки сетчатки и внутриглазных новообразований.
Офтальмоскопию глазного дна выполняли в условиях медикаментозного мидриаза при достаточной прозрачности сред переднего отрезка глаза с помощью линзы «Max field» 90 дптр «Ocular Instruments» (США). Оценивали состояние диска зрительного нерва, цвет, границы, форму и глубину экскавации, состояние макулярной зоны, калибр и ход сосудов глазного дна, световые рефлексы.
2.2.2. Специализированные методы исследования
Для более детальной оценки переднего отрезка глазного яблока наряду со стандартизированными методами использовали и специализированные методы исследования.
Для определения рефракции роговицы, глубины передней камеры, величины передне-задней оси глазного яблока использовали оптический когерентный биометр со встроенным автоматическим кератометром ИОЛ Мастер500 (Carl Zeiss, Германия).
Компьютерную кератотопографию проводили с целью исследования оптических и геометрических характеристик роговицы. Анализ осуществлялся с помощью проекционного кератотопографа TMS-4 (Tomey, Япония) и сканирующего щелевого топографа Orbscan II (Bauch &Lomb, США). Индекс асимметрии поверхности роговицы SAI (Surface Asymmetry Index) позволяет определить разницу силы преломления между двумя противоположными точками одного меридиана. Индекс регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index) отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее. С помощью прибора Orbscan II также проводили измерение величины угла Каппа.
Толщину роговицы определяли с помощью компьютерной оптической когерентной томографии роговицы на приборе для бесконтактного исследования переднего отрезка глазаOCT Visante (Carl Zeiss, Германия). Применяли сканирование переднего отрезка глаза размером16 х6 мм, частоту сканирования256 А-сканов в одном поперечном срезе и временем получения одного снимка0,125 сек.
Сканирующую оптическую томографию роговицы осуществляли с помощью прибора Pentacam HR (Oculus Optikgerate, Германия), в котором используется фотографическая регистрация оптического среза, с использованием Шаймпфлюг камеры. С помощью данного метода проводили анализ степени элевации как передней, так и задней поверхностей роговицы.
Также встроенное программное обеспечение может выявлять кератоконус на самых ранних стадиях развития с помощью скринингового модуля диагностики по Бейлин-Амброзио.
Конфокальную микроскопию роговицы – с целью визуализации гистоморфологической структуры роговицы in vivo, выполняли на приборе Confoscan 4 (Nidek, Япония). Исследуемая зона роговицы – 460 х345 мкм, толщина слоя сканирования – 5 мкм, скорость сканирования – 25 снимков в секунду. Диагностическое исследование проводили в автоматическом и полуавтоматическом режимах сканирования. Данный вид исследования проводили для подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой формы и размера клеток до и после имплантации тИОЛ.
Исследование рефракции роговицы является определяющим при планировании тИОЛ и включает показания автокератометрии, компьютерной проекционной кератотопографии, сканирующей щелевой томографии.
В настоящее время существует три подхода к измерению рефракции роговицы – обычная кератометрия, определение истинной рефракции роговицы и определение общей рефракции роговицы. Все они по-разному учитывают преломляющую силу передней и задней поверхностей и показатель преломления роговицы, а также положение главных оптических плоскостей и иррегулярность роговицы:
где simK – simulated keratometry (симулированная кератометрия),
Ra – радиус передней поверхности роговицы, мм.
Формула основана на предположении о том, что толщина роговицы и отношение кривизны её передней и задней поверхностей постоянны.
где tnpK – истинная рефракция роговицы,
Ra – радиус передней поверхности роговицы, мм.
Rp – радиус задней поверхности роговицы, мм.
H – толщина роговицы, мм.
Последний член в этой формуле более чем в 100 раз меньше, чем первый и второй, поэтому его как правило не принимают во внимание.
Предполагается, что tnpK дает более точный результат, чем simK. В частности, метод simK имеет приемлемую точность при среднем отношении радиуса передней к радиусу задней поверхности, равным 1,19 (для среднего глаза Гульштранда это отношение равно 1,13).
В роговице с кератэктазиями различного генеза вышеуказанное отношение радиусов может достигать значений 1,25-1,45 [89]. Учет такой диспропорции передней и задней поверхностей имеет место в понятии эквивалентного кератометрического показателя EKR, вычисляемый по следующей формуле:
где EKR – Equivalent Keratometry Readings (эквивалентный кератометрический показатель,
Ra – радиус передней поверхности роговицы, мм.
Rp – радиус задней поверхности роговицы, мм. коэффициенты 0,822 – среднее отношение радиусов задней и передней поверхностей роговицы; 0,8976 – отношение изменения относительных показателей преломления стандартизованного и истинного показателя роговицы.
3) Общая рефракция роговицы (Total corneal refractive power, TCRP) вычисляется с применением закона Снеллиуса на основе точного расчета прохождения световых лучей (ray tracing) и с использованием, в частности, вращающейся Шаймпфлюг камеры. В этом случае учитываются все виды иррегулярностей роговицы. Предполагается, что измерения на основе этого метода дают более точный результат, чем tnpK и simK [144, 126].
Для оценки ротационной стабильности тИОЛ в послеоперационном периоде применяли способ разметки горизонтальной оси с помощью осветителя щелевой лампы (Carl Zeiss Meditec, Германия), который имеет возможность переводится из стандартного вертикального положения в горизонтальное. В условиях максимального медикаментозного мидриаза производили фоторегистрацию глаза пациента с помощью фотощелевой лампы и при помощи программного обеспеченияPhotoshop CC (Adobe, США) оценивали положение оси тИОЛ.
Фоторегистрацию пациентов проводили при помощи фотощелевой лампы TOPCON DC-1 (Япония).
2.2.3. Статистические методы исследования
Результаты исследований заносили в таблицы программыExcel пакета Microsoft Office for Mac 2018.
Статистическую обработку полученных результатов исследования осуществляли с использованием программ Microsoft Excel for Mac 2018 и Statistica 6.0. Результаты представлены в виде М ± σ, где М – среднее значение; σ – стандартное отклонение. Исследование уровня достоверности различий средних значений изучаемых данных в группах сравнения выполнялось с помощьюt – критерия Стьюдента и Манна-Уитни. Во всех случаях коэффициент достоверности р <0,05 считался статистически значимым.
