Рисунок 2.1. – Дизайн исследования
Рисунок 2.2. – Биомикроскопия переднего отрезка глаза пациента М., 77 лет, с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Атрофия пигментной каймы по зрачковому краю, миоз, перезрелая катаракта
• визометрию вдаль с оптимальной коррекцией (проектор знаков Eucaris TSCP–700E фирмы Transience, Корея, фороптер фирмы Topcon, Япония);
• керато- и рефрактометрию (автокераторефрактометр HARK–599 фирмы Zeiss, Германия);
• пневмотонометрию (бесконтактный пневмотонометр СТ–20 фирмы Topcon, Япония), тонометрию по Маклакову грузом 10 г (по показаниям);
• биомикроскопию (щелевая лампа SL- 120 фирмы Zeiss, Германия);
• гониоскопию (трехзеркальная линза Гольдмана – Tree mirror universal laser lens, США);
• офтальмоскопию (ручной электрический офтальмоскоп Heine Beta 200 фирмы Heine, Германия, или бесконтактная линза +78 диоптрий фирмы Ocular Instruments, США);
• контактную ультразвуковую биометрию (биометр OcuscanTM RXP фирмы Alcon, США);
• оптическую биометрию (IOL Master 700 фирмы Carl Zeiss, Германия).
Рисунок 2.3. – ОКТ витреолентикулярного интерфейса по протоколу Cornea Cross Line. Горизонтальный и вертикальный сканы. Пациент Н., 68 лет. Артифакия, 2 дня после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (Tecnis (Abbott))
Рисунок 2.4. – ОКТ макулярной области сетчатки по протоколу Retina Map. Пациент Н., 68 лет. Артифакия, 2 дня после факоэмульсификации катаракты
При измерении добивались наибольшей чистоты и амплитуды пика сигнала от склеры. Определяли величину передне-задней оси (ПЗО) глаза, глубину передней камеры, толщину нативного хрусталика. Измерение проводили не менее трех раз. В расчетах ИОЛ использовали среднее значение.
Оптическую биометрию проводили по стандартной методике для IOL Master 700. Результаты оптической биометрии считали достоверными при соотношении сигнал/шум не менее 2,0.
При биомикроскопии визуально оценивали: состояние бульбарной конъюнктивы, роговицы, степень ригидности зрачка после его медикаментозного расширения (однократная инстилляция Мидримакс), плотность ядра хрусталика, обращали внимание на наличие и степень изменений структур переднего отрезка глаза, характерных для ПЭС. Учитывали глубину передней камеры, ее равномерность, состояние зрачкового края радужной оболочки, оценивали распыление пигмента на эндотелии роговицы, поверхности радужной оболочки, передней капсуле хрусталика и наличие отложений псевдоэксфолиативного материала (Рисунок 2.2).
Интенсивность и локализацию помутнений в хрусталике оценивали колориметрическим методом на щелевой лампе по классификации Buratto L. (1999): I степень – прозрачное или слегка серовато-желтое ядро, II степень – серое или серовато-желтое ядро (начальная катаракта), III степень – желтоватый цвет при ядерной катаракте (незрелая катаракта), IV степень – янтарный цвет, большое ядро (зрелая катаракта), V степень – темно-коричневый цвет, бурое ядро (плотная катаракта) [122]. В этих целях также применялся метод определения оптической плотности на основе Шеймпфлюг-изображения на корнео-топографической системе «Pentacam» («Oculus», США-Германия) с получением количественных параметров: определением PNS в зоне 1,60 мм², средней и максимальной плотности хрусталика. Прецизионный анализ помутневшего хрусталика осуществляли с помощью 3D-денситометрии и Pentacam Nucleus Staging (PNS) – программного обеспечения. Данный метод, являясь объективным, позволяет получить картину локализации помутнений в хрусталике. Помимо этого, отмечали признаки наличия иридо- и факодонеза.
В послеоперационном периоде оценивали состояние роговицы, прозрачность оптических сред, положение ИОЛ, реакцию зрачка на свет, состояние передней и задней капсул хрусталика. Для оценки степени выраженности экссудативно-воспалительной реакции на операционную травму пользовались классификацией С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1992): 1-я степень – слабая инъекция глазного яблока, незначительный отек стромы роговицы или единичные нежные складки десцеметовой оболочки в области основного разреза, единичная точечная взвесь во влаге передней камеры; 2-я степень – слабая или умеренная перикорнеальная инъекция, отек стромы роговицы в области основного разреза и диффузный отек эпителия, складки десцеметовой оболочки, точечная взвесь во влаге передней камеры; 3-я степень – болевой синдром, смешанная инъекция глазного яблока, диффузный отек роговицы, нити или густая взвесь во влаге передней камеры, тусклый рефлекс с глазного дна, гипертензия; 4-я степень – отек век и конъюнктивы, экссудат в передней камере и стекловидном теле, отсутствие рефлекса с глазного дна [73]. Состояние сетчатки и диска зрительного нерва оценивали прямой офтальмоскопией или при осмотре с помощью бесконтактной линзы +78 диоптрий фирмы Ocular Instruments (США) под щелевой лампой.
Ультразвуковую биомикроскопию выполняли на аппарате Sonomed (США) с использованием датчиков CLI1 35 и 50 МГц. В качестве иммерсионной среды служил физиологический раствор, которым заполняли специальную воронку, устанавливаемую под веки пациента на поверхность глазного яблока. Данные исследования фиксировали в виде видеофайла. Его последующий покадровый просмотр позволял выбрать наиболее оптимальное изображение структур переднего отрезка глаза, капсульного мешка, внутрикапсульного кольца и ИОЛ. Оценивали следующие характеристики: акустическую плотность капсульного мешка и его размеры, диаметр капсулорексиса, длину волокон цинновой связки. Для оценки децентрации ИОЛ в сегментах расположения гаптических элементов в капсульном мешке измеряли следующие параметры: расстояние от края оптической части ИОЛ по перпендикуляру к задней поверхности радужки, дистанцию «склеральная шпора – край оптики», дистанцию «склеральная шпора – край гаптики».
Оптическую когерентную томографию (ОКТ) витреолентикулярного и витреоретинального интерфейса проводили с помощью аппарата RTVue XR Avanti («Optovue», США) по протоколам Cornea Line, Cornea Cross Line, Retina Map (Рисунки 2.3, 2.4). Технические характеристики системы: скорость получения ОКТ изображений 70,000 А-сканов/сек, продольное разрешение (в ткани) – 5 мкм, максимальный размер линейных сканов – 8 мм, пределы сканирования в аксиальном направлении – от 2 до 3 мм (в зависимости от режима), длина волны сканирующего луча – 1310±10 нм для переднего отрезка и 840 ± 10 нм для заднего отрезка глаза.
ОКТ-сканирование макулярной области сетчатки позволяет визуализировать морфологические особенности центральной области сетчатки и оценить форму макулярного профиля, внутреннюю архитектонику, толщину и объем ткани (Рисунок 2.3).
Для количественной оценки послеоперационного смещения витреолентикулярного интерфейса проводили биометрию на приборе IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) до хирургического лечения и после него. Технологической основой оптического биометра IOL Master 700 является оптическая когерентная томография с методикой Swept Source OCT, позволяющая измерять (с точностью до 0,01 мм) и визуализировать измеряемые структуры: роговицу, хрусталик, макулу. При сканировании переднего отрезка глаза (IOL Master 700, Carl Zeiss) оценивали стандартные параметры: расстояние от передней поверхности роговицы до передней поверхности нативного хрусталика или ИОЛ (ACD) и расстояние от передней поверхности хрусталика или ИОЛ до задней капсулы – «толщина хрусталика» (ТХ). Сумму этих параметров расценивали как биометрическое положение задней капсулы хрусталика, которое приняли в качестве ориентира для оценки послеоперационного смещения ВЛИ.
