2.2 Клинико-функциональные методы обследования

    В предоперационное обследование пациентов с катарактой и миопией высокой степени были включены следующие методы исследования: всем пациентам выполнялись визометрия, офтальмометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, ультразвуковая биометрия, электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва,ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия; при достаточной прозрачности оптических сред дополнительно проводилисьрефрактометрия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография сетчатки.В послеоперационном периоде обследования выполнялись в первые дни послеоперации, через 1 и 6 месяцев. Визометрию проводили на фороптере с проектором знаков CDR–3100, (Huvitz, Южная Корея). Определяли остроту зрения без коррекции и максимальную корригированную остроту зрения с помощью проекционной таблицы.

    Офтальморефрактометрию осуществляли на кераторефрактометре KR 8900-P (Topcon, Япония) по стандартной методике. Пневмотонометрию проводили с помощью прибора Reihert 7CR (Reihert, США) с определением истинного внутриглазного давления Р_o. При биомикроскопии на щелевой лампе CSOSL-990 проводили оценку состояния придаточного аппарата глаза, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужной оболочки (наличие дистрофии, псевдоэксфолиативных отложений, состояние пигментной зрачковой каймы, ригидности зрачка), хрусталика (интенсивность и локализация помутнений хрусталика, наличие псевдоэксфолиаций на передней капсуле, сохранность связочного аппарата и положения хрусталика), передних слоев стекловидного тела (при возможности).

    Офтальмоскопию глазного дна проводили с помощью прямого и бинокулярного офтальмоскопов (Heine, Германия) и трехзеркальной линзы Гольдмана. При наличии помутнений хрусталика, не препятствовавших осмотру глазного дна, обращали внимание на состояние макулярной зоны (наличие эпиретинального фиброза, хориоретинальных атрофических очагов, дефектов пигментного эпителия) и зрительного нерва (цвет, границы, величина экскавации и положение сосудистого пучка), наличие миопической стафиломы. При осмотре периферии сетчатки оценивали наличие, характер и локализацию дистрофических очагов, наличие витреоретинальных тракций.

    Ультразвуковую биометрию выполняли контактным методом с помощью биометра A-scan (Accutome, США). Проводили измерение таких параметров, как глубина передней камеры, толщина хрусталика, величина переднезаднейоси глаза.

    Электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва проводили с помощью электроофтальмостимулятора ЭСОФИ-01 (Россия).

    Выполняли регистрацию порога возникновения электрофосфена, отражающего функциональное состояние внутренних слоев сетчатки, и определяли критическую частоту слияния мельканий фосфена, характеризующую сохранность функций наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва. Нормальные показатели порога электрической чувствительности находились в диапазоне 40-80 мкА.

    Увеличение ПЭЧ до 80-120 мкА оценивали как незначительные изменения сетчатки, до 120-180 мкА – как умеренные изменения, увеличение до 180-250 мкА соответствовало значительным изменениям, а более 300 мкА расценивалось как грубые нарушения функцийсетчатки. За норму электрической лабильности принимали значение 35-40 Гц. Уменьшение показателя до 30 Гц свидетельствовало о незначительных изменениях, до 25 Гц – об умеренных изменениях, от 25 до 20 Гц расценивалось как значительные изменения, ниже 20 Гц – грубые изменения наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва.

    Ультразвуковое В-сканирование выполнялив положении пациента лежа на спине на приборе UD-1000 (Tomey, Япония) датчиком 10 МГц. В ходе исследования проводили оценку состояния стекловидного тела (наличие и степень витреальной деструкции, наличия коллапса стекловидного тела, полной или частичной ЗОСТ, участков фиксации задней гиалоидной мембраны к сетчатке), состояния оболочек (наличие и локализация отслойки сетчатки, ретинальных разрывов, ретиношизиса). Измерение высоты ЗОСТ проводили в аксиальном положении датчика от внутреннего контура оболочек глаза до задней гиалоидной мембраны. Коллапс стекловидного тела определяли при выраженном смещении стекловидного тела к хрусталику (ИОЛ) на фоне высокой ЗОСТ. Особое внимание обращали на наличие задней стафиломы. Увеличение высоты ЗОСТ, появление коллапса стекловидного тела в ходе послеоперационного наблюдения расценивались как отрицательная динамика патологического процесса.

    Ультразвуковую биомикроскопию проводили на аппарате UD-6000 (Tomey, Япония) датчиком 50 МГц с разрешающей способностью 50 мкм.Исследование периферии сетчатки методом УБМ выполняли в положении пациента лежа на спине. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина в конъюнктивальный свод помещалась силиконовая чашечка, которая заполнялась иммерсионной жидкостью (физиологический раствор или 1-2,5% раствор метилцеллюлозы), в нее погружалась головка ультразвукового датчика и осуществлялось сканирование структур глаза с помощью меридиональных и фронтальных алгоритмов. В ходе ультразвукового исследования оценивались акустические изменения периферии сетчатки и прилежащего стекловидного тела в четырех сегментах глазного дна: верхневнутреннем, нижневнутреннем, верхненаружном, нижненаружном. Проводились морфометрические измерения исследуемых структур с помощью электронного циркуля. Для оценки акустических изменений периферии сетчатки использовали классификацию Винник Н.А. (2014) [18].При исследовании прилежащего к периферии сетчатки стекловидного тела обращали внимание на наличие плавающих или фиксированных к оболочкам помутнений, участков витреальных тракций. В ходе исследования периферии сетчатой оболочки определяли степень выраженности и локализацию периферического ретиношизиса, проводили морфометрические измерения выявляемых акустических изменений сетчатки: определяли высоту и протяженность ретиношизиса. Об отрицательной динамике процесса судили по увеличению высоты или протяженности ретиношизиса, появлению помутнений стекловидного тела, прилежащего к сетчатке.

    Оптическую когерентную томографию центральной области глазного днавыполняли на аппарате SOCTCopernicusHR (Optopol, Польша).

    Разрешающая способность прибора 3 мкм. Анализ результатов ОКТ-сканирования включал определение таких параметров, как стадия эпиретинальной мембраны, высота отслоения ЭРМ, высота и протяженность макулошизиса, состояние фовеального профиля (сохранен, уплощен, деформирован), миоидной и эллипсоидной (линия IS/OS) зон фоторецепторов (сохранена, прерывиста), субфовеальная толщина и рефлективность хориоидеи, состояние пигментного эпителия (сохранность слоя, наличие деструкции, разряжения слоя ПЭ). Под разряжением ПЭ понимали наличие различной рефлективности слоя. Деструкцию ПЭ фиксировали при наличии неравномерной толщины слоя, дефектов слоя от точечных до очаговых зон полной атрофии ПЭ. Оценку оптической плотности ЭРМ, слоев сетчатки и хориоидеи проводили по отношению к оптической плотности ретинального пигментного эпителия. При оценке состояния витреомакулярного интерфейса определяли наличие адгезии задней гиалоидной мембраны, наличие и степень выраженности эпиретинального фиброза. При визуализации эпиретинальной мембраны оценивали ее толщину, оптическую плотность, степень натяжения и тенденцию к отслаиванию от подлежащей сетчатки, наличие тракций и деформации подлежащей к мембране сетчатки (ретинальные микроскладки), а также проводили измерение высоты отслоения ЭРМ вручную как максимальногорасстояния от гиперрефлективной линии, соответствующей самой мембране, до внутренней поверхности сетчатки. Для определения стадии развития ЭРМ использовали классификацию Порхановой А.В. (2011) [67]. Измерение толщины хориоидеи проводилось вручную субфовеально как расстояние от гиперрефлективной линии, соответствующей комплексу «пигментный эпителий – мембрана Бруха», до хориоидо-склерального интерфейса. Анализировали карту толщины макулярной зоны по сетке ETDRS: в центре фовеа и в четырех сегментах пара- и перифовеа радиусом 1, 3 и 6 мм соответственно.Об отрицательной динамике свидетельствовало увеличение высоты отслоения и оптической плотности ЭРМ, появление ретинальных микроскладок, кистозного или диффузного макулярного отека, увеличение высоты и протяженности макулошизиса, уплощение и деформация фовеального профиля.