2.2 Материал и методы клинического исследования

     Исследование базируется на рандомизированном, проспективном с параллельным контролем сравнительном анализе результатов лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы методом ЗПК с применением ультратонких трансплантатов, заготовленных с помощью 2-х фемтосекундных и 1 эксимерного лазера, а также механического микрокератома.

    2.2.1 Общая характеристика клинического материала

    Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 281 глаз 281-го пациента, которым была проведена задняя послойная кератопластика по поводу дистрофии роговицы Фукса или псевдофакичной буллёзной кератопатии. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие верифицированного диагноза ДФ (группы 1А, 2А, 3А, 4А) или БК (группы 1Б, 2Б, 3Б, 4Б) в развитой или далеко зашедшей стадии. Данные представлены в таблице 1.

     Распределение больных по формам и стадиям ЭД выполнили согласно наиболее распространенной в РФ классификации Волкова В.В. и Дронова М.М (1978), которая отражает стадию развития заболевания, основываясь на вовлечение тканевых структур роговицы больного.

    К развитой стадии относили больных с наличием стромального отека роговицы и множественными складками ДМ, выявляемыми при биомикроскопии. Центральная толщина роговицы (ЦТР) по данным кератопахиметрии составила более 640 мкм.

    К далеко зашедшей стадии развития ДФ отнесли больных с выраженным стромальным и эпителиальным отеком роговицы. В ряде случаев был выявлен субэпителиальный фиброз. ЦТР, как правило, варьировала в пределах 700–900 мкм. Однако при этом наличие выраженного эпителиального отека, при отсутствии значительного фиброза стромы роговицы пациента и ее центральной толщине, не превышающей те же 900 мкм по данным ОКТ, не являлось противопоказанием к хирургическому лечению методом ЗПК.

     Критериями исключения являлись: отказ от участия в исследовании, выраженные фиброзные изменения в строме роговицы, глаукома терминальной стадии, амблиопия высокой степени, рубцовая форма ВМД, макулярный отек, неоперабельная отслойка сетчатки, тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.

    2.2.1.1 Характеристика пациентов группы 1А

     Группу 1А составили 45 глаз 45-и пациентов с ДФ, которым выполнили одномоментную Ф-ЗПК с ФЭ и имплантацией гидрофобной ИОЛ в капсульный мешок с применением трансплантата, заготовленного с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии. Распределение пациентов в группе 1А по полу и возрасту представлено в таблице 2.

    2.2.1.2 Характеристика пациентов группы 1Б

     В группу 1Б было включено 43 глаза 43-х пациентов с БК, которым была выполнена Ф-ЗПК с применением трансплантата, заготовленного с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии. Распределение пациентов в группе 1Б по полу и возрасту представлено в таблице 3.

    2.2.1.3 Характеристика пациентов группы 2А

     Группу 2А составили 44 глаза 44-х пациентов с ДФ, которым выполнили одномоментную Ф-ЗПК с ФЭ и имплантацией гидрофобной ИОЛ в капсульный мешок с применением трансплантата, заготовленного с помощью ФСЛ с высокой плотностью энергии. Распределение пациентов в группе 2А по полу и возрасту представлено в таблице 4.

    2.2.1.4 Характеристика пациентов группы 2Б

     В группу 2Б было включено 43 глаза 43-х пациентов с БК, которым провели Ф-ЗПК с применением трансплантата, заготовленного с помощью ФСЛ с высокой плотностью энергии. Распределение пациентов в группе 2Б по полу и возрасту представлено в таблице 5.

    2.2.1.5 Характеристика пациентов группы 3А

     Группу 3А составили 23 глаза 23-х пациентов с ДФ, которым выполнили одномоментную Э-ЗАПК с ФЭ и имплантацией гидрофобной ИОЛ в капсульный мешок с применением трансплантата, заготовленного с помощью эксимерного лазера. Распределение пациентов в группе 3А по полу и возрасту представлено в таблице 6.

    2.2.1.6 Характеристика пациентов группы 3Б

     В группу 3Б было включено 31 глаза 31-го пациентов с БК, которым провели Э-ЗАПК с применением трансплантата, заготовленного применением эксимерного лазера. Распределение пациентов в группе 3Б по полу и возрасту представлено в таблице 7.

    2.2.1.7 Характеристика пациентов группы 4А

     В группу 4А был включен 21 глаз 21-го пациента с ДФ, которым выполнили одномоментную ЗАПК с ФЭ и имплантацией гидрофобной ИОЛ в капсульный мешок с применением трансплантата, заготовленного с помощью механического микрокератома Moria по технологии 2-х срезов. Распределение пациентов в группе 4А по полу и возрасту представлено в таблице 8.

    2.2.1.8 Характеристика пациентов группы 4Б

     Группу 4Б составили 35 глаз 35-и пациентов с ДФ, которым провели ЗАПК с применением трансплантата, заготовленного с помощью механического микрокератома Moria по технологии 2-х срезов. Распределение пациентов в группе 4А по полу и возрасту представлено в таблице 9.

    2.2.2 Методы предоперационного и послеоперационного обследования пациентов

     Перед проведением офтальмологического обследования осуществили тщательный сбор анамнеза. Выяснили жалобы, время, скорость, характер и возможные причины снижения зрительных, наличие сопутствующих аллергических и соматических заболеваний, перенесенных травм и хирургических вмешательств на органе зрения. Всем пациентам проводили комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: визометрию без коррекции и с коррекцией, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), кератотопографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ).

    Визометрию провели без коррекции и с максимальной очковой коррекцией на рефракционном комбайне фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов фирмы «Zeiss» (Германия). Помимо предоперационного обследования, осуществляли динамическое обследование в послеоперационном периоде на 7-й, 30-й день и через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения.

    Авторефрактометрию выполнили на аппарате RC-5000 фирмы «Tomey» (Япония) в естественных условиях, погрешность измерения прибора составляет ±0,25дптр. Офтальмометрию выполнили на офтальмометре фирмы Opton (Германия).

    Периметрию провели на проекционном периметре АПП3-01 (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета разной величины и яркости в зависимости от исходной остроты зрения. Тонометрию выполнили на пневмотонометре фирмы Topcon (Япония) и контактным методом с помощью аппланационного тонометра Маклакова под местной анестезией раствором алкаина.

     Биомикроскопию переднего отрезка глаза провели с использованием щелевой лампы фирмы «C. Zeiss» (Германия). Первично проводилась оценка состояния придаточного аппарата глаза, состояние тарзальной и бульбарной конъюнктивы, переднего и заднего отрезков глаза. При осмотре век отмечали гиперемию краев при наличии у больного роговичного синдрома. При осмотре роговицы выявили признаки эндотелиальной дистрофии, наличие патологических гутт (от единичных до сливных) на эндотелии в срезе щелевой лампы и при ретролюминесценции, наличие симптома «битого металла» в виде неравномерности Десцеметовой мембраны с отливом бронзового цвета.

    Оценили состояние ДМ, наличие складок и целостность. При отеке роговицы определяли его локализацию и степень выраженности, толщину роговицы в оптическом срезе щелевой лампы и вовлечение поверхностного эпителия роговицы (наличие неравномерности эпителия, буллезности). Оценивали глубину и равномерность передней камеры глаза, наличие спаек и гониосинехий и их протяженность. Изучали состояние радужной оболочки, формы, размера и целостности пигментной каймы зрачка, а также наличие колобом. При наличии ИОЛ определяли ее положение, место и степень фиксации. При наличии нативного хрусталика оценивали степень его прозрачности с целью планирования комбинированного вмешательства (ЗПК + ФЭ + ИОЛ).

    Офтальмоскопию выполнили с помощью линзы «Max field» 78 дптр фирмы «Ocular Instruments» (США), при необходимости проводили осмотр периферии глазного дна с использованием линзы Гольдмана. Ультразвуковое А- и В-сканирование осуществили на аппарате «SONOMED» (США). Измерили следующие параметры: глубину передней камеры, толщину хрусталика, величину переднезадней оси глазного яблока. В ходе исследования исключали наличие гемофтальма, отслойки сетчатки и внутриглазных новообразований.

    Исследование толщины роговицы выполнили методом ОКТ на приборе для бесконтактного исследования переднего отрезка глаза Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) и Optovue (США) с длиной волны 1300 нм. Применяли панорамное сканирование переднего сегмента глаза размером 16х6 мм и сканирование роговицы в зоне разреза с высоким разрешением размером 10х3 мм, частота сканирования 256 А-сканов в одном поперечном срезе, время получения одного снимка 0,125 сек. Метод ОКТ позволяет с высокой точностью исследовать анатомическое и структурное состояние тканей переднего отрезка глаза, адаптацию трансплантата, а также состояние зоны интерфейса донор – реципиент. Исследование выполняется бесконтактно и является безопасным, что особенно важно в случаях необходимости его проведения в раннем послеоперационном периоде. Методом ОКТ оценили следующие параметры: 1) равномерность и полнота прилегания трансплантата задних слоев роговицы донора к задней поверхности роговицы реципиента; 2) выявление и подтверждение локальной или полной отслойки трансплантата; 3) адаптация трансплантата в области внутренних краев основного тоннельного разреза; 4) общая толщина роговицы реципиента и трансплантата в центральной зоне (в пределах зоны диаметра 2 мм) – центральная толщина роговицы (ЦТР); 5) центральная толщина трансплантата, а также его толщина в краевой зоне.

     Подсчет плотности эндотелиальных клеток и оценку динамики изменения их количества выполняли на сроках 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев с помощью эндотелиального микроскопа Tomey EM-3000 (Япония). Денситометрию роговицы проводили с помощью прибора «Pentacam HR» (Oculus, Германия) в затемненном помещении приблизительно через 3 сек. после того, как пациент поморгает (для предотвращения появления аберраций, связанных с высыханием поверхности роговицы).

    Денситометрические показатели всех слоев роговицы регистрировали в центральной зоне (0-2 мм) на сроке наблюдения 12 месяцев. В ходе исследования регистрировали среднее значение денситометрии всех слоев роговицы, (total layer, TL). Для более детального анализа роговицу автоматически послойно разделяли на три равные зоны, различные по глубине, где передний слой (anterior layer, AL) классифицировали как передняя 1/3 роговицы, включая эпителиальный слой и Боуменову мембрану, далее центральный слой (center layer, CL) классифицировали как 1/3 от общей толщины роговицы, располагающаяся сразу после AL и включающая в свой состав исключительно стромальные слои. Задний слой (posterior layer, PL), соответственно, включал оставшуюся часть роговицы, где был расположен трансплантат.

    Расчет ИОЛ провели при помощи IOL Master 700 (Сarl Zeiss, Meditec, США). Если IOL Master не позволял измерить длину глаза, то расчет ИОЛ производили по данным A-метода. При длине глаза <22 мм использовали формулу Hoffer Q, в других случаях – SRK/T. Расчет ИОЛ выполнили с учетом поправки на возможный гиперметропический сдвиг в 1,5 дптр. Определение степени плотности ядра хрусталика провели по классификации LOCS III (Lens Opacities Classification System – классификация помутнений хрусталика). Классификация включает 6 изображений разной цветовой окраски ядра хрусталика (nuclear color – NС; 0,1-6,9) и помутнений ядра хрусталика (nuclear opalescence – NО; 0,1–6,9), зарегистрированных при проведении биомикроскопии, 5 изображений помутнений кортикальных слоев хрусталика (cortical opacity – C; 0,1-5,9) и 5 видов задних субкапсулярных помутнений хрусталика (subcapsular opacity – P; 0,1-5,9), зарегистрированных при проведении ретроиллюминации. Фотосъемку глаз пациентов осуществили при помощи фотощелевой лампы TOPCON DC-1 (Япония).

    2.2.3 Анализ клинико-функциональных показателей пациентов и характеристика донорского материала в предоперационном периоде

     Раздел посвящен описанию и сравнительному анализу результатов обследования в группах в дооперационном периоде с целью подтверждения однородности распределения по клинико-функциональным параметрам. Данный анализ основан на проведении сравнительного анализа таких показателей и анатомических параметров глаза, как некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), ВГД, ЦТР, роговичный астигматизм, кератометрия, ПЗО, степень помутнения хрусталика глаза. Cроки ожидания операции ЗПК с момента установки диагноза у пациентов исследуемых групп представлены в таблицах 10-13. Между группами не выявлено статистически достоверных различий (>0,05).

    По результатам анализа средняя острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией не имела статистически достоверной разницы в исследуемых группах до операции. Результаты исследования остроты зрения представлены в таблицах 14-17. Сравнение других клинико-функциональных параметров не выявило статистически значимых различий между группами, p>0,05. Результаты исследования представлены в таблицах 18-21. Подсчет ПЭК методом эндотелиальной микроскопии не дал каких-либо результатов в связи с наличием отека и гутт и снижением прозрачности роговицы.

    При биомикроскопии у пациентов групп 1А, 2А, 3А, 4А было обнаружено помутнение хрусталика разной степени плотности. При этом не было выявлено существенных количественных различий между данными оценки помутнений в представленных группах. Это свидетельствует об однородности групп и делает их статистически сравнимыми при дальнейшей обработке данных. Результаты представлены в таблицах 22-23. При дооперационном обследовании пациентов была выявлена разнообразная сопутствующая патология. Она представлена в таблицах 24-25.

    Состояние глазного дна не во всех случаях удалось оценить до операции с полной точностью. Для дифференциальной диагностики состояния макулярной зоны на сроке 3 мес. п/о выполнили ОКТ (Optovue, США). Уточненные таким образом диагнозы для удобства восприятия представлены в таблицах 24 и 25 вместе с другой информацией о сопутствующей патологии пациентов.

    Для лечения больных методом ЗПК в ходе выполнения исследования применили донорские корнеосклеральные диски, заготовленные в Глазном тканевом банке Головной организации ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и Глазном тканевом банке Чебоксарского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Исходные значения ПЭК донорских трансплантатов и их сроки хранения в исследуемых группах представлены в таблицах 26-29.

    Таким образом, сравнение параметров глаз, а также характеристик донорских трансплантатов в исследуемых группах показало, что их можно считать однородными и полностью подходящими для последующего сравнительного статистического анализа динамики клинико-функциональных показателей в разные сроки послеоперационного периода.