Рис. 8. Пациент Н. Нормальная форма роговицы до ношения ОК-линзы. Исходная близорукость — 2,25 дптр
Рис. 9. Кератотопограмма роговицы левого глаза пациента до ОК-терапии (верхний правый снимок) и через 1,5 года ношения ОК-линз (верхний левый снимок). На нижнем левом снимке — карта сравнения. Отчетливо видно уменьшение кривизны роговицы в центральной зоне (голубой цвет) и кольцевидное увеличение ее кривизны на средней периферии (желто-оранжевый цвет).
1) визометрию с коррекцией и без коррекции — определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева-Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально возможной остроты зрения как монокулярно, так и бинокулярно;
2) определение объективной рефракции на автокераторефрактометре (Topcon KR-8100PA). Циклоплегия (инстилляция 1% раствора тропикамида трехкратно с интервалом в 5 мин.) применялась до подбора ОК-линз и через 6, 12 и более месяцев их использования;
3) кератометрию — измерение при помощи автокераторефрактометра(Topcon KR-8100PA) преломляющей силы роговицы, выраженной в дптр, или кривизны роговицы, выраженной в мм;
4) эхобиометрию — измерение аксиальной длины глаза с помощью ультразвукового прибора (OcuScanRxP, Alcon) применяли до подбора ОК-линз и через 1 год их использования;
5) биомикроскопию переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы (TakagiSeikoSM-2N);
6) прямую или обратную офтальмоскопию (Heine BETA 200);
7) тонометрию при помощью бесконтактного пневмотонометра (Topcon СТ-80).
Помимо вышеперечисленного общепринятого обследования всем пациентам выполняли специальные методы исследования.
1. ПЗО глаз измеряли с использованием метода ОБМ, который проводили аппаратом IOL-Master (Zeiss). Особо отметим, что это бесконтактный и максимально точныйметод измерения длины глазного яблока (погрешность составляет ±0,01 мм). Единицы измерения — мм.
2. Ультразвуковым прибором (OcuScanRxP, Alcon) проводили измерение длины глаза в косых меридианах. При этом датчик прибора устанавливали вертикально, а пациента просили смотреть под углом 45 Град. Измерения проводили по горизонтальной линии в двух точках с височной и носовой стороны. Единицы измерения — мм.
3. Видеокератотопографические измерения осуществляли с помощью прибора автокераторефрактометра с функцией кератотопографии (Topcon KR-8100PA).
Прибор измеряет кривизну роговицы в нескольких тысячах точек, данные поступают в компьютер, обрабатываются и выдаются в удобном для оценки виде [5]. Чаще всего использовали топограммы — цветные карты роговицы, на которых определенной кривизне соответствует определенный цвет (высокая кривизна — красная область спектра, низкая кривизна — фиолетовая область).
Рис. 10. ОКТ слезного мениска. Вертикально расположена роговица, горизонтально — нижнее веко
Рис. 11. Слезный мениск в разрезе и его основные параметры
Сравнительные топограммы применяли при необходимости сравнить форму роговицы до и после ношения ОК-линз в разные периоды времени (рис. 9).Они позволяли сопоставить изменения формы и оптической силы роговицы с изменениями субъективной рефракции и остроты зрения,обеспечивали наилучшую оценку диаметра области воздействия.
Топографическим критерием правильного подбора ОК-линзы являлось равномерное перераспределение ткани роговицы и симметричные изменения на сравнительных топограммах (так называемая картина «бычий глаз»).
4. Для детального изучения структур переднего сегмента глаза проводили ОКТ переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue 100 (Optovue, США). Отличительной особенностью этого прибора является наличие роговичного модуля. Значительная скорость сканирования (26 000 А-скан/с) позволяет за короткое время (в среднем 0,036 с) получать высокоточные томограммы роговицы. Температура в помещении составляла 24°С, влажность воздуха — 40 %. Исследование выполняли через 3-5 ч после снятия линз. Бесконтактный способ измерения делает этот аппарат незаменимым при использовании у детей [98].
Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения является неинвазивность метода и возможность получать поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом). Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн, что значительно повышает точность измерений [1].
Методом ОКТ-пахиметрии точечно измеряли:толщину роговицы в ЦЗ и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах — с носовой стороны, с височной стороны, сверху, снизу. Единицы измерения — мкм.В ЦЗ и на СП роговицы в 2,5-3,0 мм от центра (снизу) вели подсчет ее общей толщины, толщины только эпителия и только стромы.
5.Для оценки состояния слезной пленки использовали метод ОКТ-менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue). По модифицированной методике сканирование производилось вертикальным сканом, центрированным по краю роговичного лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода нижнее веко — мениск (рис. 10).
Посредством ОКТ-менискометрии определяли высоту (h) и ширину (b) слезного мениска, его радиус или величину прогиба (r) (рис. 11).
Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (?) рассчитывали, используя формулу Лобановой О.В. [22]:
? = pgh3/8x,
где
р — плотность слезной жидкости (1000 кг/м3)
g — ускорение свободного падения (9,8 м/с2)
h — хорда мениска (в нашем случае — высота мениска)
х — прогиб мениска (в нашем случае — радиус мениска, r).
Предварительно перед расчетом коэффициента поверхностного натяжения по формуле, значения высоты и радиуса мениска из микрометров переводили в метры.
6. Проводили исследование эндотелия роговицы пациентов с помощью зеркального эндотелиального микроскопа SP-3000 (Topkon).При этом выполняли снимок роговичного эндотелия с определением его основных параметров в ЦЗ и на СП роговицы: ПЭК(кл/мм²), СПЭК (мкм2), процент ГК(в %).
7. Для определения потенциально возможного повреждающего действияОК-линз исследовали лабораторные маркеры, отражающие активность воспалительно-деструктивного процесса. С этой целью проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась до подбора ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования.
У всех родителей обследованных детей было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования (протокол № 4 от 03.07.2012 года).
Для оценки активности воспалительно-деструктивного процесса проводилось определение в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов, что позволяло судить об активности процессов перекисного окисления липидов на местном уровне и уровней SH-групп, что позволяло судить о содержании в слезной жидкости водорастворимых антиоксидантов, содержащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион, метионин).
Слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза (рис. 12 а) в сухую герметичную пробирку (рис. 12 б). Стимуляция слезопродукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза.
Определение ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости проводили по методу Yagi[160]по реакции с ТБК. Результаты визуализировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 532 нм. Для вычленения неспецифического компонента (ТБК-комплексы с аминокислотами, пигментами и др.) проводили спектрофотометрию пробы при длине волны 580 нм. Результаты расчитывали с учетом коэффициента милимолярнойэкстинции — 155 ммоль/1см и выражали в виде нмоль/л.
Определение SH-групп в слезной жидкости осуществлялось спектрофотометрическим методом по реакции взаимодействия 5,5-дитибис (2-нитpобензойной) кислоты со свободными SH-группами белков [156].Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 412 нм. Содержание SH-групп в слезной жидкости выражается в мкмоль/л.
8. Наличие или отсутствие эпителиопатий в ходе ОК-терапии определяли при биомикроскопии на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина, что позволяло судить о повреждающем действии ОК-линз на поверхность роговицы. О выраженности эпителиопатий судили, используя шкалу Эфрона [79].
Таким образом, диагностические методы, использованные в работе, позволили провести многоплановое комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование состояния глаза и его функций в процессе использования ОК-линз при прогрессирующей миопии у детей.
Исследованиепоказателей объективной и субъективной клинической рефракции имели целью оценить эффективность ОК-терапии при миопии.
С помощью современных методов ОКТ были изучены изменения ряда анатомо-оптических параметров роговицы (толщины роговицы в целом, эпителия, стромы в ЦЗ и на СП), которые позволили судить о морфометрической перестройке роговичной ткани при использовании ОК-линз.
Лабораторные методы исследования слезной жидкости, оценка состояния слезной пленки при помощи ОКТ-менискометрии, изучение состояния эндотелиального слоя роговицы, оценка выраженности эпителиопатий с помощью биомикроскопии, все это в конечном итоге позволило судить о безопасности ОК-терапии.
Изучение изменения длины глазного яблока при помощи ЭБМ и ОБМ, а так же изучение в динамике показателей объективной и субъективной клинической рефракции позволило судить о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии у детей.
Комплексный анализ результатов различных методов исследования, примененных в данной работе, в конечном итоге был направлен на решение вопроса о рефракционной эффективности ОК-терапии, об основных механизмах действия ОК-линз, безопасности их применения у детей, влиянии на процесс прогрессирования миопии, а также лег в основу разработки показаний и противопоказаний к их применению.
Статистическая обработка вариационных рядов включала дескриптивный (описательный) анализ числовых характеристик признаков (средние значения — М, средние ошибки — m, стандартные отклонения —sd).
Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в выборках, для ненормально распределенных показателей оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (тест для зависимых выборок), а в случае нормально распределенных показателей — парного критерия Стьюдента. Значимость различий вариационных рядов, не связанных попарно в выборках, оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (тест для независимых выборок и ненормально распределенных показателей). Корреляционный анализ проводили с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический вариант). Достоверными считались данные при p< 0,05.
Результаты статистических данных были внесены в программу «MicrosoftAccess» и обработаны с применением пакетов прикладных программ «MicrosoftExcel» и статистического пакета STATISTICA 6.0.
