2.2. Методы исследования

    Обследование пациентов проводилось стандартизирован но, с применением высокотехнологичных методов , направленных на оценку анатомических и оптических параметров глаза, как в покое, так и при аккомодационной нагрузке, а также показателей сенсорной деятельности зрительной системы.

    Методы оценки анатомии глаза

     Биомикроскопия, позволяющая оценить состояние роговицы, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела, и офтальмоскопия (оценка состояния глазного дна) проводились на щелевой лампе SL 115 фирмы «Zeiss» (Германия). Данные методы исследования позволяют оценить состояние как переднего отрезка глазного яблока и придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика, стекловидного тела), так и сетчатки (с использованием нейтрализующих бесконтактных линз 90 D и контактных линз Гольдмана и панфундус). Основной задачей данных исследований являлось выявление пациентов без сопутствующей глазной патологии.

    Ультразвуковая биометрия с целью измерения длины передне-задней оси глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика проводилась в режиме А-сканирования («Tomey AL-3000», Япония).

    Когерентная оптическая биометрия выполнялась с использованием когерентного биометра IOL Master фирмы «Zeiss» (Германия). Данный комплексный метод исследования необходим для точного измерения ПЗО, преломляющей силы роговицы, глубины передней камеры и диаметра роговицы и последующего автоматического расчета оптической силы ИОЛ с использованием современных формул. Данные полученные при этом исследовании, также используются в онлайн-калькуляторах ИОЛ.

    Ультразвуковая биомикроскопия проводилась на приборе «Hi Scan» (Optikon). Измерения проведены согласно критериям, описанными C. Pavlin [302] и A.Sheppard [322], в 4 квадрантах, соответствующих меридианам 12, 3, 6, 9 часов. Были исследованы: положение и угловые параметры внутренней вершины цилиарного тела, максимальная толщина цилиарного тела в проекции внутренней вершины (ТЦТ max), угол внутренней вершины цилиарного тела (УВЦТ), угол примыкания «трабекула-радужка» (УТР), длина передней порции цинновой связки (ЦС). Схематичное отображение регистрации анатомических параметров представлено на Рисунке 1.

    Денситометрия хрусталика проведена при анализе Шеймпфлюг-образов («Pentacam», Oculus). В условиях медикаментозного мидриаза зафиксированы показатели световой трансмиссии хрусталика в кортикальной, перинуклеарной и нуклеарной зонах (Рисунок 2).

    Оценка гидродинамики глаза

    Тонометрия и тонография проведены на электронном тонографе «Medtronic-30 Classic TM» (США). Проводилась количественная оценка оттока внутриглазной жидкости с графической регистрацией показателя внутриглазного давления (ВГД).

    Оценка компонентов оптической системы глаза

    Авторефрактометрия выполнена в естественных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии при помощи автокераторефрактометра (Topcon, Япония).

    Аберрометрия - исследование волнового фронта погрешностей (аберраций) оптических элементов глаза («OPD- Scan II ARK-10000»; «Pentacam HR», Oculus). Для статистической обработки взяты значения среднеквадратичного отклонения волнового фронта (RMS total) глаза (при диаметре зрачка 3 см). Дя анализа аберраций роговицы зафиксированы значения коэффициентов Цернике оптических аберраций 3 и 4 порядков, RMS total роговицы (центральной зоны 6 мм диаметром).

    Инфракрасная пупиллометрия проведена с использованием аберрометра с автоматической ретиноскопией («OPD-Scan II ARK-10000», Nidek). Измерен диаметр зрачка в условиях фотопической (100 кд/м 2² ) и мезопической освещённости (10 кд/м 2² ).

    Методы оценки аккомодационного ответа

     Объем абсолютной аккомодации оценивался как разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения. Оценка ближайшей точки ясного видения проводилась в монокулярных условиях, с полной коррекцией для дали, с использованием таблицы для проверки остроты зрения для близи, соответствующей остроте зрения 0,7. Положение дальнейшей точки ясного зрения оценивали, исходя из рефракции глаза.

    Привычный тонус аккомодации оценивался как разница между манифестной и циклоплегической рефракцией [3]. Исследование проводили при помощи автокераторефрактометра (Topcon, Япония).

    Запас относительной аккомодации определялся в бинокулярных условиях по общепринятой методике. С этой целью использовался текст, соответствующий остроте зрения 0,7 из таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. За величину запаса относительной аккомодации принималась максимальная отрицательная линза, с которой возможно чтение текста.

    Интерактивная Шеймпфлюг-регистрация переднего отрезка глаза («Pentacam HR» Oculus). Для изучения аккомодационного ответа по разработанному нами алгоритму (положительное решение по заявке на патент «Способ диагностики аккомодации и псевдоаккомодации» №2013130351 (045778) Рос. Федерация / Розанова О.И., Мищенко Т.С., Аверьянов Д.А., Самсонов Д.А. Щуко А.Г.; приоритет от 10.08.13). В покое и в момент предъявления зрительного стимула, соответствующего напряжению аккомодации в 3 дптр, с оценкой диаметра зрачка, объема передней камеры, оптических параметров роговицы (Рисунок 4), коэффициента светорассеивания хрусталика.

    Интерактивная ультразвуковая регистрация аккомодационного ответа - в покое и в момент предъявления зрительного стимула, соответствующего напряжению аккомодации в 3 дптр проведена оценка толщины хрусталика, толщины цилиарного тела на расстоянии 1,5 мм от трабекулы, длины передней порции цинновой связки, дистанции «трабекула-цилиарные отростки» («Hi Scan», Optikon).

    Методы оценки сенсорной зрительной рецепции в монокулярных условиях деятельности зрительной системы

    Визометрия вдаль проводилась в монокулярных и бинокулярных условиях с фороптера «Unicos АСР–700» (Корея) со встроенной системой смены корригирующих линз, и с системой сменяющихся оптотипов в логической геометрической прогрессии по шкале Bailey-Lovie. Значения остроты зрения по LogMAR переведены и зафиксированы по десятичной шкале.

    Визометрия вблизи проводилась в монокулярных и бинокулярных условиях c использованием ккарт для проверки остроты зрения. Значения остроты зрения фиксированы по десятичной шкале.

    Пространственная контрастная чувствительность была исследована с использованием стандартных таблиц в виде видеограмм [112, 115] в частотах 3,6,9,18 цикл/град.

    Статическая периметрия выполнена на компьютерном анализаторе полей зрения «Dicon» (США). Исследование проводилось в поле зрения 80 ° от точки фиксации с оценкой пороговой световой чувствительности в децибелах (дБ).

    Электрофизиологические исследования с определением электрической чувствительности (электрического фосфена) и лабильности проводились с помощью прибора «ЭСОМ» (Россия), критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) - на приборе «СПЕКЛ-М» (Россия) по общепринятым методикам [112].

    Электроретинография проводилась приборе «Tomey EP1000» (Япония) с использованием конъюнктивальных электродов, с регистрацией по стандартам ISCEV [113].

    Регистрация зрительных вызванных потенциалов. Исследование зрительных вызванных потенциалов проводилось на приборе «Tomey EP 1000 » (Япония), использовались вспышки белого цвета (частота 2Гц), измерения проводились в комплексе волн Р100 [112, 113].

    Методы оценки бинокулярного взаимодействия

     Исследование бинокулярного взаимодействия проводилось в естественных условиях, без разделения полей зрения.

    Оценка гетерофории проведена с использованием шкалы Меддокса и призменного компенсатора;

    Уровень бинокулярной суммации – соотношение бинокулярной и монокулярной остроты зрения. В норме острота зрения в бинокулярных условиях превышает монокулярную остроту зрения на vπ [231].

    Оценку стереозрения проводили с помощью тестов Ланга (Lang) I и II (1981). Стереограммы Ланга представляют собой новый уровень дистантного простого обследования стереоскопического чувства у детей и взрослых. Метод основан на двух принципах: «Random Dots» и сети цилиндров. Первый принцип, разработанный B. Julesz (1986), используется в различных стереограммах либо с поляризационными стёклами, либо с красно-зелёными очками, либо с другими способами разделения потоков зрительной информации для правого и левого глаз [248]. Второй принцип группировки цилиндров в сеть разработан W.R. Hess (лауреатом Нобелевской премии 1949 года), разделение зрительных впечатлений от каждого глаза создаётся благодаря сети тонких полуцилиндров, расположенных параллельно. Под каждым его элементом находятся две полосы картин, одна из которых попадает только в правый глаз, а вторая только в левый. В стереотестах Ланга впервые реализована комбинация этих двух технологий, имеющих большое преимущество перед другими методами разделения потоков зрительной информации. Принцип стереограмм исключает монокулярное стереовосприятие. На стереотестах Ланга только горизонтальная диспаратность вызывает чувство рельефа и даёт возможность точно воспринимать форму. При исследовании фиксировался максимальный разрешающий порог стереовосприятия.

    Амплитудные пределы фузионного рефлекса исследованы в естественных условиях с использованием бинариметра (АВИЗ-01, Россия) [39, 64, 78, 80]. После провокации физиологического двоения достигается слияние двойных изображений и восприятие виртуального бинокулярного зрительного образа. В условиях свободной гаплоскопии были о пределены амплитудные пределы диспаратной фузионной способности, далее были составлены карты бинокулярности (Рисунок 5).

    Для графического отображения зоны, в пределах которой возможно слияние двойных изображений , были разработаны карты бинокулярного сотрудничества 2D, представленные на Рисунке 6, и произведе н количественный расчет площади фузионого поля в см² («Способ оценки степени бинокулярного взаимодействия» (положительное решение по заявке № 2012103263 (004848) РФ; приоритет от 01.02.12). Измерения расстояния между предъявляемыми тестами проводятся на протяжении 1 м от глаз исследуемого пациента с интервалом 50 мм. Результаты исследования заносятся на сетку с делениями .

    Субъективная оценка качества зрения

    Оценка качества зрения проведена методом тестрования пациентов с использованием стандартной анкеты VF-14 (Visual Function - 14). Пациенты выставляли отметку (максимум – 10 баллов) полученному качеству зрения в предложенных 14 жизненных ситуациях [130], а также отмечали, были ли трудности при адаптации к новым оптическим условиям (Ответ:Да или Нет).