Рисунок 3 – Объективное исследование ЗОА на авторефрактометре Grand Seiko
Рисунок 4 – Гистограмма вязко-эластических свойств роговицы пациента в норме
Стандартное обследование включало: клинические методики (биомикроскопия, офтальмоскопия); функциональные (визометрия с коррекцией и без, рефрактометрия, кератометрия, определение запасов относительной аккомодации (ЗОА); изучение мышечного равновесия).
Комплекс специальных методов исследования состоял: из исследования запасов и устойчивости аккомодации при помощи авторефрактометра «открытого поля» WR-5100К (Grand Seiko, Япония), аберрометрии на авторефрактометре «OPD-Scan II» в сочетании с корнеотопографической системой (Nidek, Япония), исследования биомеханических свойств глаза с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы «Ocular response analyzer» (ORA) (Reichert, США), кератометрии роговицы на приборе «Pentacam HR» (Oculus, Германия), конфокальной микроскопии с помощью лазерного сканирующего конфокального томографа «Heidelberg Retina Tomograph-3» с роговичным модулем (HRT3) (Heidelberg Engineering GmbH, Германия), оптической биометрии на биометре «IOL-master» (Carl Zeiss, Германия), определения пробы Ширмера-2, ВРСП.
Визометрия, оптическая биометрия, субъективное исследование аккомодации, исследование мышечного баланса проводились всем детям четырех основных групп и группы контроля с целью определения динамики роста аксиальной длины глаза при прогрессировании миопии, изучения аккомодационного ответа, выявления фории и нарушения аккомодационной конвергенции. Исследования проводились 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года наблюдения, затем 1 раз в год на протяжении 5 лет (детям IV группы – 2 года).
Контактные линзы, находясь на поверхности роговицы глаза ребенка в течение длительного времени, оказывают влияние на ее морфофункциональные показатели. В связи с этим детям I и II основных групп было дополнительно проведено изучение биомеханических свойств роговицы, пахиметрии, кератометрии, аберрометрии. Данные исследования в группе, использующей для коррекции ОКЛ, проводились через 1, 7 дней, 1, 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев на протяжении 5 лет; в группе, использующей МКЛ, – 1 раз в 6 месяцев. С целью выявления морфологических изменений роговицы in vivo и признаков ССГ детям I и II основных групп проводили лазерную сканирующую конфокальную микроскопию, исследование слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки 1 раз в 6 месяцев на протяжении 5 лет. Объективное изучение аккомодационного ответа, запасов относительной аккомодации проводили детям I и II основных групп раз в 6 месяцев на протяжении 1 года.
2.2.1 Стандартные методы обследования
1. Авторефрактометрия
Измерение рефракции и кератометрия осуществлялись на авторефрактометре «RC-5000» фирмы Tomey, Германия.
2. Визометрия
Проводилась при помощи проектора знаков CP-30 Shin-Nippon (Япония).
Проектор устанавливался на расстоянии 5 м от экрана. Исследование проводилось по оптотипам монокулярно, оценивались острота зрения без коррекции (НКОЗ) и с оптимальной коррекцией (МКОЗ). Для проверки сферической коррекции использовали дуохромный тест, пробу с затуманиванием. Величину цилиндрического компонента определяли при помощи кросс-цилиндра Джексона с применением осевой и силовой пробы с использованием теста «зернистость».
3. Измерение фории
Исследование проводили с оптимальной коррекцией зрения вдаль на расстоянии 5 м и 33 см с использованием цилиндра Меддокса. При помощи проектора знаков устанавливали светящийся точечный объект [81]. Призменным компенсатором измеряли имеющуюся форию.
Исследование фории вблизи проводили аналогичным образом, используя точечный источник света на расстоянии 33 см.
4. Исследование ближайшей точки конвергенции (БТК)
Фиксируя БТК, просили ребенка смотреть на кончик объекта (карандаша), расположенного на расстоянии 50 см, обоими глазами. Фиксировали расстояние от объекта до наружного края орбиты (точка разрыва), затем медленно удаляли мишень от глаз ребенка, пока он вновь не увидит одну мишень (точка соединения).
В норме точка разрыва располагается не ближе 5–10 см, разница между точками разрыва и соединения не более 2–3 см.
5. Исследование запаса относительной аккомодации проводили на расстоянии 33 см, предъявляли текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7.
Затем в оба гнезда пробной оправы симметрично устанавливали минусовые линзы нарастающей силы с шагом 0,25 дптр до тех пор, пока испытуемый мог читать текст. Величина ЗОА соответствовала максимальной минусовой линзе, при которой было возможно чтение.
В норме ЗОА: в 5–9 лет равен 2–4 дптр, в 10–14 лет – 3–5 дптр, в 15–19 – 4– 5 дптр.
2.2.2 Специальные методы исследования
2.2.2.1 Оптическая биометрия
Оптичнская биометрия проводилась на биометре IOL-master фирмы Carl Zeiss .
Для получения достоверных данных и нивелирования изменения аксиальной длины глаза при уплощении роговицы под воздействием ОКЛ детям I группы первоначальное измерение аксиальной длины глаза проводили спустя 14 дней после подбора ОКЛ, последующие измерения осуществлялись на фоне ношения ортолинз. Во II, III, IV ОГ и КГ измерения проводились регулярно 1 раз в год.
Рисунок 5 – Элевационная карта передней и задней поверхностей роговицы ребенка до подбора ОКЛ
Рисунок 6 – Элевационная карта передней и задней поверхностей роговицы ребенка через 10 дней ношения ОКЛ
Расчет эффективности коррекции проводился по данным ежегодной динамики изменения ΔПЗО. Согласно исследованиям ряда авторов, рост ПЗО глаза в пределах 0,07–0,08 мм в год наблюдается и в глазах с эмметропией и считается нормальным [123, 156, 194]. Для расчета средней величины годового градиента ПЗО глаза вычислялась величина изменения ПЗО за период наблюдения у каждого ребенка. Полученное значение делилось на время наблюдения.
ΔПЗОср = ΔПЗО0-t /t,
где ΔПЗОср – средний годовой градиент ПЗО;
ΔПЗО0-t – величина изменения ПЗО за период наблюдения;
t – время наблюдения.
Для оценки эффективности рассчитывали долю детей (в %) с результатами ΔПЗОср, не превышающими значения ΔПЗОср детей из ГК с неизменной эмметропией на протяжении 5 лет.
2.2.2.2 Объективное исследование аккомодации
Для объективной оценки динамической рефракции глаза использовали авторефрактометр WR-5100K компании Grand Seiko (Япония). Пациентам определяли рефракцию при фиксации взгляда на расстоянии 5 м, 33 см, с коррекцией зрения и без, а также оценивали ЗОА и устойчивость аккомодации.
Авторефрактометрию проводили бинокулярно.
Исследование запасов аккомодации осуществляли в условиях полной коррекции (рисунок 3). На расстоянии 33 см устанавливали тест с текстом для близи, соответствующим остроте зрения 0,7, проводили рефрактометрию. Затем в пробную оправу устанавливали бинокулярно отрицательные линзы с шагом -0,5 дптр, исследование проводили до тех пор, пока рефракция сохраняла значения, близкие к исходным (Δ≤0,5 дптр). При этом максимальная отрицательная линза соответствовала запасу относительной аккомодации [77].
В норме рефракция с полной коррекцией на расстоянии 33 см приближается к -2,5 – -3,0 дптр. Нормальные значения ЗОА аналогичны значениям, измеренным субъективно.
При исследовании устойчивости аккомодации пациент с отрицательной линзой, соответствующей ЗОА, продолжал читать текст в течение 3 мин. Затем повторно проводили рефрактометрию. В случае изменения аккомодационного ответа отмечают нарушение устойчивости аккомодации [77].
Задержка аккомодационного ответа (Lag ACC) вычислялась как разность между расчетной нормой динамической рефракции на расстоянии 33 см (по формуле Дондерса – -3,0 дптр) и полученным значением аккомодационного ответа на этом расстоянии [77]. При исследовании устойчивости аккомодации пациенту предлагалось чтение текста в течение 3 минут в условиях максимальной нагрузки аккомодации, после чего проводилась повторная рефрактометрия.
2.2.2.3 Исследование биомеханических свойств роговицы
Для оценки биомеханических свойств глаза использовали анализатор биомеханических свойств глаза «Ocular response analyzer» (ORA) (Reichert, США).
В основе его работы лежит принцип модифицированной пневмотонометрии, в результате которой исследуется динамика деформации роговицы и ее восстановления под действием динамической воздушной волны. Прибор фиксирует следующие показатели: роговично-компенсированное давление IOPcc (условная величина, характеризующая ВГД с учетом вязко-эластических свойств роговицы), IOPg (ВГД без учета вязко-эластических свойств роговицы), CH (корнеальный гистерезис), CRF (фактор резистентности роговицы) (рисунок 5).
Корнеальный гистерезис (CH) – это разница между двумя регистрируемыми ORA значениями давления (Р1-Р2), измеряемыми во время двунаправленного процесса аппланации роговицы, которая возникает в результате затухания воздушного импульса в роговичной ткани. CH характеризует вязко-эластические свойства роговицы [5; 26; 90].
В норме значение CH ≥ 9,5 мм рт.ст. (в среднем – 10,7±0,5).
Фактор резистентности роговицы (CRF) представляет собой кумулятивный эффект эластичного и вязкого сопротивления, оказываемого деформируемой поверхностью роговицы при воздействии воздушной струи, и является показателем общей резистентности роговицы [5].
В норме значение CRF ≥ 9,5 мм рт.ст. (в среднем – 10,2±2,08). 1 – давление исходного сингала аппланации (Р1); 2 – давление отраженного сигнала аппланации (Р2); 3 – кривая давления воздуха, CH = Р1-Р2 (мм рт.ст.)
2.2.2.4 Оптическая когерентная томография
При помощи оптической когерентной томографии на спектральном томографе «Avanty RTVue XR 100» фирмы Optovue (США) с насадкой для исследования переднего отдела глаза проводили пахиметрию роговицы и картирование эпителия в зоне диаметром 6 мм. Переднюю оптическую когерентную томографию проводили детям до подбора коррекции и на фоне ношения контактных линз. Изучение показателей осуществлялось в дневное время после ночного ношения ОКЛ и через 3 часа после снятия МКЛ.
Для оценки степени изменения пахиметрических показателей роговицы и эпителия под воздействием ОКЛ и МКЛ измерения толщины роговицы осуществляли в центральной, парацентральной (3 мм) зонах и на средней периферии роговицы (5 мм); эпителия роговицы – в центральной и парацентральной зонах.
2.2.2.5 Кератометрия роговицы
Рисунок 7 – Проведение теста Ширмера
Рисунок 8. Схема расположения условных зон при окрашивании эпител глазной поверхности флуоресцеином 1 – центральная; 2 – медиальная; 3 – верхняя; 4 – латеральная; 5 – нижняя
Анализировались данные элевационных карт Belin-Ambrosio у детей до подбора контактных линз и на фоне их ношения (рисунок 5 и 6).
Регистрировались показатели кератометрии передней поверхности роговицы по слабому и сильному меридиану, а также радиус кривизны передней и задней поверхности роговицы с целью выявления воздействия ОКЛ и МКЛ на роговицу, исключения «прогиба» роговицы под действием ОКЛ.
2.2.2.6 Аберрометрия
Видеокомпьютерная кератотопография, аберрометрия проводилась на анализаторе волнового фронта «OPD-Scan ARK 10000» (Nidek, Japan) в мезопических условиях при естественной ширине зрачка.
Детям, использующим контактную коррекцию близорукости, для изучения степени ее влияния на волновой фронт с помощью «OPD-Scan АRК-10000» оценивали аксиальную и рефракционную карты, исследовались роговичные аберрации. Проводилась оценка среднеквадратичной ошибки для аберраций высшего порядка – Root Mean Square High Order (RMS HO) и коэффициентов Цернике до IV порядка включительно. Зона измерения и оценка аберраций высшего порядка составила 6 мм.
2.2.2.7 Лазерная сканирующая томография роговицы
Гистоморфологические исследования проводились на лазерном сканирующем конфокальном томографе Heidelberg Retina Tomograph-3 с роговичным модулем Rostock Cornea Module (HRT3) (Heidelberg Engineering GmbH, Германия). Проводили оценку снимков размером 400×400mμ c оптической разрешающей плотностью – 4 mμ.
Для изучения воздействия контактной линзы на роговицу ребенка при длительном ношении ОКЛ и МКЛ проводили оценку центральной и лимбальной зон роговицы до подбора и в различные сроки ношения контактных линз. Палисады Фогта оценивали в верхнем и нижнем лимбальных секторах в пределах 90°.
Исследование проводилось при помощи одноразовых колпачков из полиметилметакрилата с плоской контактной поверхностью (Tomocap). В качестве иммерсионного геля применяли «Карбомер». Контакт колпачка с роговицей контролировался при помощи камеры, находящейся сбоку от глаза.
При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы с подсчетом клеток крыловидного и базального слоя эпителия, клеток Лангерганса, кератоцитов и эндотелиальных клеток. В отличие от конфокального микроскопа подсчет клеток при данном обследовании возможен в каждом клеточном слое.
2.2.2.8 Оценка слезопродукции
Оценка слезопродукции (тест Ширмера) основана на смачиваемости слезой стандартных стерильных полосок фильтровальной бумаги за определенный промежуток времени. Готовые полоски фирмы «Tear Flo» HUB Pharmaceuticals (UK) закладывали за нижнее веко пациента, в проекции латеральной и нижней трети глазной щели (рисунок 7). Оценивали основную слезопродукцию (тест Ширмера-2, в модификации Jones L.T.) с использованием анестетика.
Результаты оценивали по смоченной слезной жидкостью части полоски за 5 минут.
При интерпретации данных пользовались следующими критериями:
более 25 мм – гиперсекреция слезной жидкости;
15–25 мм – нормосекреция;
10–15 мм – пограничное состояние;
менее 10 мм – гипосекреция слезной жидкости.
2.2.2.9 Оценка стабильности прероговичной слезной пленки
С целью выявления изменений стабильности прероговичной слезной пленки проводили измерение ВРСП. ВРСП – интервал между последним морганием и появлением первых «сухих пятен» на роговице. Используется для выявления нестабильности слезной пленки и характеризует, в основном, состояние ее липидного слоя. Методика проведения теста: смачивали диагностические полоски с флюоресцеином «Fluo strips» фирмы Contacare Ophthalmics & Diagnostics двумя каплями стерильного физиологического раствора. Смоченным краем полоски касались конъюнктивы возле верхне-наружного края глазного яблока. После предварительного промаргивания для распределения флюоресцеина по поверхности роговицы приступали к осмотру глаза пациента на щелевой лампе при использовании кобальтового фильтра. Оценивали интервал между последним морганием и развитием первых, беспорядочно расположенных сухих пятен. Для интерпретации результатов учитывали следующие нормативы: от 15 до 45 сек – норма, 10–15 – пограничное состояние, менее 10 сек – нестабильность слезной пленки. При получении пограничных или сниженных значений ВРСП пробу трехкратно повторяли, результатами считали усредненное значение.
2.2.2.10 Оценка состояния эпителия роговицы
Оценку состояния эпителия, стромы роговицы при контактной коррекции миопии ОКЛ и МКЛ проводили при биомикроскопии во время каждого визита ребенка (раз в 1–3 месяца). Изменения эпителия роговицы определяли с помощью офтальмологических диагностических полосок флуоресцеина фирмы TearFlo (Индия) при биомикроскопии на щелевой лампе с установкой кобальтового фильтра. Степень выявленной эпителиопатии определяли по шкале Н. Эфрона [119].
Классификация повреждения роговицы при окраске флуоресцеином по Н. Эфрону:
0 – отсутствует;
1 – 1–20 точечных пятен диффузии;
2 – 21–40 точечных пятен дуффузии;
3 – >41 пятен диффузии и/или сливающиеся пятна;
4 – густые сливные пятна.
А – диффузия в строму отсутствует;
В – замедление диффузии в строму (30–60 сек);
С – быстрая, но умеренная диффузия в строму;
D – быстрая и распространенная диффузия в строму.
Для детального изучения и сравнительной оценки повреждения роговицы использовали шкалу Национального Института Глаза (National Eye Institute Workshop grading system, NEI, США). Степень выявленной эпителио-/кератопатии определяли по интенсивности, площади окрашивания флуоресцеином:
осуществляли деление роговицы на 5 зон (верхняя, нижняя, медиальная, латеральная и центральная) (рисунок 8).
1 – центральная; 2 – медиальная; 3 – верхняя; 4 – латеральная; 5 – нижняя
В каждой обозначенной зоне роговицы проводили оценку степени
прокрашивания по 3-балльной шкале:
0 - баллов – отсутствие окрашивания,
1 - 1–20 точечных пятен диффузии;
2 – 21–40 точечных пятен дуффузии;
3 – >41 пятен диффузии и/или сливающиеся пятна;
4 – густые сливные пятна.
А – диффузия в строму отсутствует;
В – замедление диффузии в строму (30–60 сек);
С – быстрая, но умеренная диффузия в строму;
D – быстрая и распространенная диффузия в строму.
Для детального изучения и сравнительной оценки повреждения роговиц использовали шкалу Национального Института Глаза (National Eye Institu Workshop grading system, NEI, США). Степень выявленной эпителио-/кератопат определяли по интенсивности, площади окрашивания флуоресцеино осуществляли деление роговицы на 5 зон (верхняя, нижняя, медиальна латеральная и центральная) (рисунок 8).
В каждой обозначенной зоне роговицы проводили оценку степе прокрашивания по 3-балльной шкале: 0 баллов – отсутствие окрашивания, 1 балл – слабое окрашивание; 2 – 21–40 точечных пятен дуффузии; 3 – >41 пятен диффузии и/или сливающиеся пятна; 4 – густые сливные пятна. А – диффузия в строму отсутствует; В – замедление диффузии в строму (30–60 сек); С – быстрая, но умеренная диффузия в строму; D – быстрая и распространенная диффузия в строму.
