2.2. Методы исследования

    Офтальмологическое обследование выполнялось на базе БУЗ ВО «Вологодская областная офтальмологическая больница». При сборе анамнеза особое внимание уделялось времени получения травмы, динамике заболевания, уточнению анизометропии, проведенных ранее операций, сосудистых заболеваний и других патологий, являющихся критериями исключения. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое исследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию.

    2.2.1 Стандартные офтальмологические исследования

    1.Рефрактометрия: на авторефрактометре KR–8900, Topcon (Япония).

    2.Визометрия: монокулярно исследовали остроту зрения по стандартным методикам без коррекции и с коррекцией с помощью проектора знаков «Carl Zeiss» (Германия) с максимально возможной коррекцией зрения с учетом данных, полученных авторефрактометрией.

    3.Биомикроскопия: исследование глаза на щелевой лампе «TAKAGI» (Япония) по методике Н.Б.Шульпиной.

    4.Обратная офтальмоскопия: проводилась на щелевой лампе с помощью диагностической линзы MaxField High Mag 78D (Ocular Instruments, США) оценивали состояние диска зрительного нерва, его размер и форму, локализацию, форму и глубину экскавации, соотношение ее размера к диаметру ДЗН, положение сосудистого пучка.

    5.Статическая компьютерная периметрия: для исследования центрального и периферического поля зрения (ПЗ) использовали метод автоматической статической периметрии на отечественном сферопериметре «Перигаф «Периком» (Россия).

    6. Пневмотонометрия на приборе СТ–80, Topcon (Япония).

    2.2.2. Специальные методы исследования

    Оценка функционального состояния сетчатки и зрительного нерва проводилась с помощью следующих специальных методов исследования:

    1. Спектральная оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и сетчатки

    2. Регистрация общей (ганфельд) электроретинограммы

    3. Регистрация зрительных вызванных потенциалов

    4. Ультразвуковое исследование зрительного нерва

    5. Магнитно–резонансная томография орбит.

    2.2.2.1. Спектральная оптическая когерентная томография

    Спектральная оптическая когерентная томография проводилась на аппарате RTVue–100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CШA). Технические характеристики прибора: скорость – 26000 А–сканов в секунду; для построения В–скана используется от 256 до 16384 А–сканов; продольное оптическое разрешение в ткани: 5 мкм; поперечное разрешение изображения: от 8 мкм; диаметр луча: 15 мкм; глубина сканирования: до 2.3 мм; сканирующий лазерный луч с длиной волны 840 нм.

    Использовались протоколы исследований: в области диска зрительного нерва (протоколы ONH, RNFL и 3D Disc) и макулы (протокол GCC). Последний протокол требует отдельного описания.

    Анализ СНВС осуществлялся по программе RNFL. Согласно программе, толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,45 мм относительно ДЗН. Окружность относительно ДЗН центрировалась автоматически. В протоколе исследования параметров диска зрительного нерва (ONH) изучали толщину слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Протокол предусматривает выполнение 13 круговых срезов вокруг ДЗН диаметром 3,45 мм и 9 радиальных. Результаты маркируются цветом в соответствии со степенью потери толщины RNFL; р<1% — красным, p<5% — желтым, и p>5% — зеленым. Определяются границы пигментного эпителия и ДЗН. Исследование позволяет получить информацию о морфологии ЗН (площадь диска и экскавации, соотношение Э/Д, карты толщины RNFL). По программе определялась средняя толщина СНВС (Average RNFL) по всей окружности.

    Для центральных зон сетчатки особый набор оптических сканов производит 14994 измерений за 0,58 секунд на 16 линейных (15 параллельных вертикальных и 1 горизонтальный) направлениях в зоне размером 7х7 мм, центрированной на расстоянии 1 мм темпорально от фовеолы (т.е. в области максимальной концентрации ганглиозных клеток). Эти сканы автоматически обрабатываются для получения карты толщины комплекса ганглиозных клеток (GCC).

    Карта отображает состояние GCC в зоне диаметром 6 мм, что соответствует 20° поля зрения. При этом также вычисляется средняя толщина GCC и усредненное ее значение для верхнего и нижнего сегмента.

    Толщина комплекса GCC, т.е. расстояние между внутренней пограничной мембраной и наружной границей внутреннего плексиформного слоя, и её усредненное значение (GCC Average), а также значение для верхнего и нижнего сегмента, рассчитываются автоматически. Также определяли показатели уровня фокальных и глобальных потерь комплекса ганглиозных клеток (FLV и GLV соответственно). Параметр фокальных потерь КГК (FLV от англ.focal ganglion cell loss volume) определяется как интегральное (среднее) значение отклонения от нормативных значений для областей с существенными значениями потерь GCC. Под существенными потерями подразумеваются потери, превышающие на 65% величину стандартного отклонения (стандартное отклонение – 5% от нормативного значения для данной точки). Уровень фокальных потерь измеряется в % и отражает амплитуду (глубину) потерь GCC. Параметр глабальных потерь КГК (GLV от англ. Global ganglion cell loss volume) определяется как сумма всех относительных дефектов, нормализованная к общей площади карты измерений – т.е. усредненный по площади процент потерь комплекса GCC.

    2.2.2.2. Исследование зрительного нерва и сетчатки методом электроретинографии

    В исследованиях запись электроретинограммы у пациентов с закрытой травмой глаза осуществлялась на комплексе аппаратно–программной регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф» (фирма «МБН», Россия) в экранированной комнате. После обезжиривания кожи спиртом интактный электрод прикреплялся к уху, электрод заземления присоединялся к руке, активный электрод ставился на исследуемый глаз. Возникающий при стимуляции сетчатки биопотенциал регистрировался с применением техники накопления и усреднения биопотенциалов на компьютере по программам, разработанным фирмой ”MБН» (Россия). Использованная техника анализа позволила с высокой точностью анализи–ровать амплитудные (до 0,1 мкВ) и временные (до 1 мС) характеристики электроретинограммы. Для записи общей (ганцфельд) ЭРГ использовался серебрянный электрод. Запись биопотенциалов проводилась в фотопических условиях. Стимуляция проводилась диффузными вспышками белого цвета, освещенность светового потока 82 лк, длительность импульса стимула 5 мсек, частота 1 Гц. Усреднялись 20 ЭРГ и потом анализировались их амплитудно–латентные характеристики.

    2.2.2.3. Исследование методом зрительно–вызванных потенциалов

    Регистрация ЗВП у пациентов с закрытой травмой глаза также проводили на комплексе аппаратно–программной регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф» (фирма «МБН», Россия) в экранированной комнате. После предварительного обезжиривания кожи спиртом электрод заземления присоединялся к предплечью левой руки, интактный хлор–серебрянный чашечкообразный электрод фиксировался в области лба по средней линии. Активный электрод ( хлор–серебрянный чашечкообразный) фиксировался к коже затылочной части головы, по средней линии выше затылочного бугра на 2 см. Контакт электродов с кожей осуществлялся с помощью специального токопроводящего электродного геля. Запись биопотенциалов проводилась в скотопических условиях без предварительной темновой адаптации пациента. Стимуляция проводилась диффузными вспышками белого цвета, освещенность светового потока 82 лк, длительность импульса стимула 5 мСек, частота 1 Гц, количество стимуляций – 64. Анализ биопотенциалов зрительной коры головного мозга осуществлялся методом накопления и усреднения с последующим окончательным анализом на компьютере.

    2.2.2.4. Ультразвуковое исследование зрительного нерва

     Исследования проводили на ультразвуковом В–скане HiScan фирмы Opticon (Италия). Использовали датчик с частотой 12,5 МГц. В режиме серой шкалы осуществляли визуализацию орбитальной части зрительного нерва. Диаметр зрительного нерва с оболочками в орбитальной части измеряли с помощью УЗИ в 3 мм позади глазного яблока, начиная от решетчатой пластинки.

    2.2.2.5. Магнитно–резонансная томография

    По показаниям проводилась магнитно–резонансная томография орбиты, зрительного нерва и головного мозга на томографе Generale Elektric SIGNA INFINITI (США), мощностью 1 Тл.

    2.2.2.6. Методы статистической обработки данных

    Статистический анализ всех полученных результатов выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 производства Stat Soft Inc (USA). Сравнивались значения показателей в сформированных группах, полученных при поступлении и выписке пациентов из стационара. Данные в таблицах представлены в виде M+m, где M–средняя, m–ошибка средней. Тип распределения числовых данных проверяли на нормальность с помощью критерия Шапиро — Уилка. Выборки сравнивались по критерию Манна–Уитни. Корреляция показателей вычислялась с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (r). Результаты логистической регрессии представляли в виде значимости (p) и отношения шансов с доверительным интервалом. Статистически значимым считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р<0,05). Оценку качества логистической модели дополняли ROC–анализом.