2.2 Методы обследования

    2.2.1 Сбор анамнеза

     При сборе анамнеза выясняли давность зрительных жалоб, что позволило выделить 3 варианта их длительности: от полугода до 2 лет (обозначали 0), от 2 лет до 5 лет (обозначали 1), от 5 лет и более (обозначали 2). При сборе семейного анамнеза уделяли внимание на наличие жалоб со стороны зрения у кровных родственников первой степени родства. При наличии таких родственников, они были обследованы на предмет наличия и характера у них изменений на глазном дне. Выявляемые изменения по типу ВД у родственников обследуемого пациента свидетельствовали в пользу положительного семейного анамнеза.

    2.2.2 Стандартные методы исследования

    Стандартные методы исследования включали визометрию и биомикроофтальмоскопию. Визометрия для определения максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) проводили стандартным образом для правого и левого глаза по отдельности с использованием автоматического с помощью набора пробных линз. Остроту зрения равную единице фиксировали у обследуемого при определении им двух точек отдельных друг от друга при угловом расстоянии между ними в одну угловую минуту. При определении остроты зрения учитывали оптотипы минимального размера, различаемые пациентом. В последующем производили коррекцию линзами из пробного набора для достижения МКОЗ.

    Биомикроскопию проводили с целью оценки состояние структур переднего и заднего отрезков глаза: век, конъюнктивы, роговицы, радужно-роговичного угла, радужки, хрусталика, стекловидного тела. Непрямую биомикроофтальмоскопию проводили с помощью бесконтактных асферических линз VOLK 60 D, 90 D c целью оценки характера изменений в макуле: при которой определяли наличие ОНЭ, пигментной эпителиопатии, рубцовых и атрофических изменений сетчатки. Все парные глаза были обследованы по алгоритму глаз, вошедших в основную статистическую обработку, вовлечение парного глаза определялось наличием одного или нескольких вышеперечисленных признаков.

    2.2.3 Мультимодальные методы исследования

    2.2.3.1 Фоторегистрация глазного дна

    Фоторегистрация глазного дна была выполнена с помощью фундус камеры «Visucam», Carl Zeiss Meditec (Германия) в условиях медикаментозного мидриаза. Снимки были выполнены камерой с углом охвата 45 градусов с целью визуализации и сохранения изображения для проведения последующей оценки. Фоторегистрацию заднего полюса проводили с наведением фокуса на зону изменений в фовеа. При мультифокальных изменениях проводили прицельную фоторегистрацию дополнительных очагов вне макулы.

    2.2.3.2 Коротковолновая аутофлюоресценция глазного дна

    КВ-АФ глазного дна с использованием длины волны лазерного источника 488 нм была выполнена на приборе «Heidelberg SPECTRALIS HRA+OCT2 MultiColor», Heidelberg Engineering, Германия. Исследование основано на естественном свечении флюорофоров при отсутствии использования дополнительных красителей. Роль флюорофоров выполняет меланин РПЭ, хориоидеи и липофусцин РПЭ. Данное исследование позволило оценить флюоресценцию липофусцина.

     По результатам выполненной КВ-АФ определяли форму аутофлюоресценции, ее тип (фокальный, диффузный, смешанный) и яркость гиперАФ [11].

    Для стандартизации определения оттенков серого цвета при оценке яркости гиперАФ использовали шкалу Grayscale [5], которая представляет собой таблицу оттенков серого цвета, используемых в качестве эталонов яркости белого цвета (рисунок 2). В модели Grayscale для 8-битных изображений пиксель черно-белого изображения характеризуется значением яркости в диапазоне от 0 (черный) до 255 (белый). Значение яркости выражается в процентах (процентное содержание черного цвета) и распределяется от 0% при значении 255 до 100% при значении 0.

    2.2.3.3 Спектральная структурная оптическая когерентная томография и оптическая когерентная томография в ангиорежиме

    Исследование было выполнено на оптическом когерентном томографе «RTVue XR Avanti», Optovue, США. Принцип работы прибора основан на изменении спектра первичного луча сканирования при исследовании структур глаза. После частичного рассеивания и отражения лучи фиксируются скоростным многоканальным спектрографом с использованием анализа Фурье. Оптический А-скан рассчитывается прибором исходя из данных первичного и отраженного луча от структур глаза. Таким образом оцениваются оптические свойства анатомических структур и их расположение относительно оси сканирования. В-скан собирается из ряда соседних А-сканов, 3D-скан при наборе В-сканов. Средняя длина волны лазерного источника излучения составляет 840 нм, аксиальное разрешение в сетчатке составляет 5 мкм. Скорость сканирования – А сканов в секунду, время получения скана 0,038 с, усреднение до 32 сканов. Все исследования глазного дна проводили в условиях медикаментозного мидриаза. ОКТ выполняли по протоколу Cross Line при прохождении сканов через центр фовеа, ОКТ-А – по протоколам HD Angio Retina размером 6,00×6,00 мм и Angio Retina размером 3,00×3,00 мм в En-Face режиме с автоматической сегментацией на поверхностный и глубокий сосудистые комплексы с использованием возможностей программного обеспечения AngioVue. После фиксации головы на подголовнике пациента просили смотреть на фиксационную метку. Сканирование выполнялось таким образом, чтобы скан располагался в зоне оптимального сигнала между двумя горизонтальными позиционирующими линиями. Из нескольких снимков выбирали лучший по качеству. По результатам выполненной структурной ОКТ измеряли высоту ОНЭ в фовеоле, субфовеолярную толщину хориоидеи, оценивали наличие или отсутствие изменений нейроэпителия и фоторецепторов, в субретинальном пространстве, пигментном эпителии и хориоидеи. Измерение высоты ОНЭ проводили вручную от наружной границы отслоенного НЭ до внутренней границы РПЭ. Измерение толщины хориоидеи также проводили вручную субфовеолярно вертикально от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры в 9 точках (субфовеолярно, 500 мкм и 1 500 мкм выше, 500 мкм и 1 500 мкм ниже, 500 мкм и 1 500 мкм темпоральнее и 500 мкм и 1 500 мкм назальнее фовеолы) (рисунок 3). Наличие расширения сосудов слоя Галлера фиксировали при увеличении сосудистых просветов более 200 мкм в диаметре. Локальное расширение определяли при наличии нескольких расширенных сосудов Галлера, диффузное – при расширении их большинства.

    Для детальной оценки атрофических процессов за основу была взята классификация S.R. Sadda, предложенная для сухой формы возрастной макулярной дегенерации: cRORА (complete RPE and outer retinal atrophy – полная атрофия РПЭ и наружной сетчатки), iRORA (incomplete RPE and outer retinal atrophy – неполная атрофия РПЭ и наружной сетчатки), cORA (complete outer retinal atrophy – полная атрофия наружной сетчатки), iORA (incomplete outer retinal atrophy – неполная атрофия наружной сетчатки) [95]. Данная классификация была модифицирована путем выделения только 2 групп, первая из которых объединила сRORA и iRORA (RORA) – признаки полной/неполной атрофия РПЭ и наружной сетчатки, а вторая – cORA и iORA (ORA) – признаки полной/неполной атрофией наружной сетчатки. При проведении ОКТ в ангиорежиме проводили поиск ХНВ. Кроме того, анализировали поверхностный (Superficial) или глубокий (Deep) сосудистый комплекс. В частности, определяли относительную плотность сосудов поверхностного и глубокого сосудистых сплетений в парафовеа – в зоне между границей фовеа и окружностью диаметром 3 мм, где дополнительно выделяли 4 квадранта: темпоральный, назальный, верхний и нижний, площадь и периметр фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), относительную плотность капилляров в фовеа (в зоне диаметром 1 мм), относительную плотность капилляров вокруг ФАЗ в зоне шириной 300 мкм.

    2.2.3.4 Флюоресцентная ангиография сетчатки

    Исследования были выполнены на приборе «Heidelberg SPECTRALIS HRA+OCT2 MultiColor», Heidelberg Engineering, Германия, у части пациентов в режиме одномоментного проведения с ИЗАГ в условиях медикаментозного мидриаза. При проведении ФАГ в вену предварительно вводили краситель – 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия. Исследование проводили с использованием возбуждающего синего светофильтра с длиной волны 465-490 нм и барьерного фильтра, ограничивающий световой спектр за исключением желто-зеленого. При возбуждении молекул красителя синим светом фиксируется явление флюоресценции при прохождении его по сосудистому руслу. Естественным барьером для флюоресцеина является неизмененная сосудистая стенка ретинальных сосудов, а также ретинальный ПЭ. Таким образом, сосуды хориоидеи остаются недоступными исследованию при проведении ФАГ. При нарушении естественных барьеров происходит пропотевание и накопление красителя в зонах патологических изменений. Перед исследованием пациентам производили серию контрольных снимков, через 5-7 секунд после внутривенного введения флюоресцеина – сьемку глазного дна последовательно в артериальную, артериовенозную, венозную фазы и фазу рециркуляции красителя.

    2.2.3.5 Индоцианин-зеленая ангиография сетчатки

    Исследование выполняли на приборе «Heidelberg SPECTRALIS HRA+OCT2 MultiColor», Heidelberg Engineering, Германия, у части пациентов в режиме одномоментного проведения с ФАГ (при внутривенном введение двух красителей) в условиях медикаментозного мидриаза. При проведении исследования использовали разведение 5 мг/мг раствора индоцианина зеленого, вводили из расчета 0,1-0,3 мг на 1 кг массы тела пациента. После введения, связываясь с белками крови, краситель проникает в сосуды хориоидеи, позволяя оценить происходящие там патологические процессы. Явление флюоресценции индоцианин зеленого фиксируется в инфракрасном диапазоне 790-805 нм при прохождении его по сосудистому руслу. Снимки глазного дна выполняли после внутривенного введения красителя последовательно в ранней фазе – до 2 минут, в средней фазе – до 5 минут, в поздней фазе – до 30 минут. ФАГ и ИЗАГ проводили на базе Санкт-Петербургского филиала Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Городского консультативно-диагностического центра № 1», территориального диабетологического центра» Санкт-Петербурга и Клиники Офтальмологии «Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» везде на аналогичных приборах Heidelberg Engineering.