2.2.Методы профилактики отслойки сетчатки при экстракции хрусталика на глазах с миопией высокой степени

    В настоящее время доказано, что у больных с миопией, особенно высокой степени, отслойка сетчатки возникает значительно чаще, чем в глазах с эмметропией и гиперметропией, при этом степень риска появления данного тяжелого осложнения увеличивается при наличии выраженных изменений в СТ (деструкция, ЗОСТ) и дистрофических процессов на глазом дне. Многие авторы указывают на возрастание частоты отслоек сетчатки с 1-3% при афакии и эмметропии до 2-7% в случаях афакии на глазах с миопией [38; 1; 257; 254; 133; 304; 177; 148,299,301].

    Необходимо отметить, что современные методы, использующиеся в профилактике возникновения отслойки сетчатки при удалении хрусталика на глазах с миопией, как правило, направлены либо на укрепление сетчатки, за счет блокирования ее «слабых» мест, либо заключаются в удалении патологически измененного СТ.

    Методы укрепления сетчатки основаны в большинстве случаев на образовании хориоретинальной спайки, отграничивающей в виде барьера зону поражения периферии сетчатой оболочки близорукого глаза. В зависимости от применяемого способа, с помощью которого вызывается слипчивое воспаление между сосудистой оболочкой и сетчаткой — диатермическим током, криогенным методом или лазерным лучом, на глазное яблоко воздействуют или транссклерально или транспупиллярно, т.е. через оптические среды глаза.

    Результаты проведенных исследований указывают на то, что использование диатермокоагуляции склеры может привести к повреждению нервных клеток сетчатой оболочки и, как следствие этого, к возникновению реактивных, дистрофических процессов в сетчатке и зрительном нерве [54].

    По мнению большинства авторов, другой метод профилактики — криопексия, имеет ряд преимуществ перед диатермокоагуляцией сетчатки, что проявляется в менее выраженной воспалительной реакции и отсутствии стойких деструктивных изменений коньюнктивы и склеры. Однако очевидным недостатком этого метода является его болезненность, невозможность точной дозировки, и самое главное, нарушение структуры СТ над зоной локального замораживания. Это особенно нежелательно для больных с близорукостью, имеющих исходную деструкцию СТ в 10-30% случаев [97].

    Кроме того, в литературе имеются сообщения о том, что при проведении криопексии возможно возникновение новых ретинальных разрывов, формирование преретинальной мембраны и макулярных отеков со снижением остроты зрения [243; 289; 303, 188; 134; 265; 233].

    По мнению ряда авторов, ультраретинопексия с использованием низкочастотного ультразвука, как метод профилактики отслойки сетчатки при миопии, приводит к аналогичным изменениям со стороны СТ и сетчатки, хоть и в меньшей степени, чем криопексия.

    В настоящее время наиболее эффективным способом предоперационной профилактики отслойки сетчатки у больных с близорукостью считается лазерная коагуляция сетчатки, обладающая малой травматичностью, возможностью точно дозировать вмешательство и осуществлять визуальный контроль. Преимущество лазерной коагуляции заключается в том, что формирование хориоретинального спаяния не только отграничивает участки истонченной сетчатки от здоровой ткани, но и способствует формированию ретинохориоидальных шунтов, обеспечивая при этом условия нормального функционирования тканей. Данный метод широко используется до проведения экстракции прозрачного хрусталика с целью коррекции миопии высокой степени [107;113;114;9;87,88; 90, 260; 177,225, 148].

    Однако абсолютно очевиден тот факт, что выполнение лазерной коагуляции сетчатки до удаления катарактального хрусталика затруднено, вследствие наличия мутных оптических сред, но возможно после удаления осложненной катаракты в сроки 3-6 месяцев после операции [9,114,93]. При этом, за этот период времени, естественно, остается риск возникновения ретинальных осложнений, обусловленных наличием исходных миопических изменений на глазном дне.

    Наряду с исследованиями, направленными на совершенствование методов, заключающихся в блокировании дистрофических изменений на глазном дне глаз с миопией, следует отметить все возрастающий интерес офтальмохирургов к проведению витрэктомии при выраженной деструкции СТ в ходе удаления катаракты. Многолетние наблюдения за клинико-функциональным состоянием глаз после удаления хрусталика при миопии, особенно высокой степени, позволили многим авторам придти к заключению, что отслойку сетчатки, с точки зрения витреоретинальной биомеханики, следует рассматривать как заболевание, в котором самой сетчатке принадлежит пассивная роль. Ведущее же значение в этих случаях придается исходным витреоретинальным связям и состоянию СТ [27,28,89;43; 74; 55; 54; 237;126; 247,239;262;209;246;189].

    Это мнение подтверждается результатами метода кристаллографии [74,43]. Полученные данные позволили авторам придти к заключению, что отслойка сетчатки — это, по существу, проявление витреальной патологии. Механизм возникновения отслойки при этом следующий: в стекловидном теле формируются патологические канальцы, приводящие к возникновению ретинальных отверстий; витреальные тракции разрывают сетчатку и приподнимают край разрыва; происходит выход жидкого содержимого СТ в ретровитреальное пространство; патологическая подвижность СТ способствует проникновению жидкости под сетчатку и распространению ее отслойки.

    Успех борьбы с угрозой отслойки сетчатки в этих случаях, по мнению ряда авторов, заключается в удалении патологически измененного СТ — витрэктомии. Но, поскольку витрэктомия, выполняемая на артифакичных глазах в отдаленные сроки наблюдения не позволяет в полном объеме визуализировать все детали измененного СТ, авторы предлагают проводить ЭЭК или факоэмульсификацию осложненной катаракты, имплантацию заднекамерной ИОЛ и субтотальную витрэктомию в едином хирургическом вмешательстве, указывая на то, что именно такая хирургия является комплексным лечебно-профилактическим мероприятием, направленным одновременно и на восстановление прозрачности оптических сред и на предупреждение отслойки сетчатки и тракционных витреоретинальных синдромов после операции [74,43, 26, 10, 67, 306, 292, 76, 273].

    Принимая во внимание эту точку зрения, а также развитие, совершенствование и все большее использование в офтальмологии микроэндоскопической техники, ряд исследователей указывают на целесообразность еще более комплексного подхода в лечении осложненных катаракт при миопии, предлагая включить в вышеуказанное комбинированное хирургическое вмешательство еще и одновременное проведение отграничительной профилактической лазерной коагуляции сетчатки под контролем микроэндоскопа, позволяющего визуализировать все детали глазного дна непосредственно после выполнения тотальной витрэктомии [74, 43, 65, 186, 195, 294, 303, 304].

    Однако, несмотря на попытки единичных хирургов решить все проблемы хирургии осложненной катаракты при миопии в едином хирургическом вмешательстве, подавляющее большинство офтальмохирургов, согласно данным литературы, продолжают относиться к технологии экстракции катарактального и прозрачного хрусталиков при миопии с особой осторожностью, разрабатывая не только наиболее «щадящие» технологии хирургического вмешательства, но и создавая модели заднекамерных ИОЛ, способных взять на себя, кроме оптической функции еще и другие основные функции естественного хрусталика, а именно: стать полноценной опорой и демпфером для стекловидного тела в артифакичном глазу и, таким образом, стабилизировать исходно измененные анатомо-физиологические взаимоотношения СТ и сетчатки для уменьшения возникающих в послеоперационном периоде дополнительных витреоретинальных тракций и, соответственно, значительного снижения риска возникновения послеоперационных осложнений [44,48,47, 58,89,121,214,216,256 ]