Рисунок 1 – Протокол «3D Reference»
Рисунок 2 - Протокол «E MM5»: А – внешний вид протокола для обоих глаз, демонстрирующего общую толщину сетчатки, Б – внешний вид протокола для правого глаза, внутренние слои сетчатки
• Компьютерная рефрактометрия (RM-8900)
• Пневмотонометрия (CT-80, Topcon, Япония), позволяющая выявить пациентов с офтальмогипертензией (ВГД ≥ 21 мм.рт.ст.) и при дальнейшем обследовании обратить особое внимание на возможные ее причины и последствия,
• Определение остроты зрения (проектор знаков «АСР – 8», стандартный набор очковых линз),
• Статическая периметрия (Humphrey Field Analyzer II, Carl Zeiss Meditec Inc., Германия и США) по программе порогового теста 30-2 с использованием алгоритма SITA-Standart (176 точек в пределах центральных 30 о белым стимулом с диаметром III по Гольдману и длительностью предъявления 100 мс, при освещенности фона 31,5 асб), что позволяет выявить изменения полей зрения характерные для оптических нейропатий,
• Осмотр переднего отрезка глаза, особое внимание было уделено прозрачности роговицы, влаги передней камеры и хрусталика, также проведена оценка глубины передней камеры по методу Van Herick и при ее малых размерах проведена гониоскопия,
• Биомикроскопия глазного дна с помощью щелевой лампы («SL 120», Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и асферической линзы ("Ocular MaxField 78D" Ocluar Instruments, США),
• Цветное фотографирование области макулы и ДЗН каждого глаза с использованием фундускамеры (Topcon, Япония).
2.2.1. Офтальмологические критерии исключения из исследования
Рисунок 3 - Расположение плоскостей сканирования протокола «GCC»
Рисунок 4 - Протокол «GCC» для правого и левого глаз
• Снижение прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), не позволяющее проводить ОКТ сканирование достаточного качества;
• Патология зрительного нерва различной этиологии (глаукомная, ишемическая, врожденная и др.) в анамнезе и при осмотре;
• Патология макулярной области сетчатки (возрастная макулярная дегенерация, центральная серозная хориоретинопатия, тромбоз вен сетчатки и окклюзия артерий) в анамнезе и при осмотре;
• Другие офтальмологические заболевания, влияющие на толщину сетчатки в макулярной зоне и толщину перипапиллярного слоя нервных волокон: диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, увеиты, новообразования глаза.
• Значения сферической рефракции глаза более ±6 дптр, цилиндрической более ±3 дптр.
Офтальмологическое исследование на предварительном этапе позволило отобрать пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Из 51 пациента с БА и а-МКС, направленных к офтальмологу, 11 не были включены в исследование по следующим причинам:
1. снижение когнитивных функций, не позволяющее провести офтальмологические исследования (2 пациента),
2. глаукома (4 пациента),
3. макулярная дегенерация (4 пациента),
4. постконтузионная люксация хрусталика и офтальмогипертензия (1 пациент).
На этапе проспективного исследования был проведен аналогичный спектр исследований.
Пациенты, удовлетворяющие критериям включения после стандартного офтальмологического исследования прошли специальные методики обследования: спектральную и swept-source ОКТ, сканирующую лазерную поляриметрию.
2.2.2. Спектральная оптическая когерентная томография
При поперечном и проспективном исследовании (первый и второй этапы) отобранным пациентам была проведена оптическая когерентная томография на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA). При оценке качества томограмм индекс силы сигнала (image quality signal strength index) был более или равен 50. Сегментация слоев всех томограмм проверена и исправлена диссертантом в случае неточностей. Обследование проводилось в затемненном помещении при медикаментозном мидриазе (1 % раствор тропикамида).
Томография и все остальные исследования проводились в один день, одним оператором.
Томограммы были сделаны по протоколам «3D Reference», «E MM5», «GCC», «ONH» и «RNFL 3.45». Для получения томограмм удовлетворительной четкости при первом сканировании макулярной зоны и ДЗН проводили автофокусировку (функция «auto all»). В протокол «3D Reference» (рисунок 1) входит 141 В-томограмма на площади квадрата 7,0 х 7,0 мм² с центром в фовеоле. На основе этого протокола строится карта протокола «Е MM5».
В протокол «E MM5» входит 13 горизонтальных срезов длиной 5 мм с интервалом 0,5 мм и 8 горизонтальных срезов длиной 4 мм с таким же интервалом, аналогичная фигура выполняется в вертикальной плоскости , центр в фовеоле, сканирование занимает 0,78 секунды. В данный протокол входят следующие параметры: толщина (мкм) и объем (мм³ ) фовеа (центральная область диаметром 1 мм), толщина и объем сетчатки в парафовеальной области (окружность с диаметром 3 мм) по секторам (верхняя и нижняя полуокружности, а также в темпоральном, назальном, верхнем и нижнем квадрантах) и аналогичные параметры для перифовеолярной области (диаметр 5 мм) по зональному стандарту ETDRS. Данные значения толщины сетчатки можно узнать как для всех слоев сетчатки, так и для внутренних (от внутренней пограничной мембраны до внутреннего плексиформного слоя) и внешних (от внутреннего плексиформного слоя до пигментного эпителия) слоев отдельно (рисунок 2). При этом если для общей толщины сетчатки томограф содержит нормативную базу, подобранную по полу, возрасту и расе, то для внутренних и внешних слоев сетчатки нормативных значений нет.
В протокол «GCC» («ganglion cell complex» - комплекс ганглиозных клеток) входит 1 линейный скан в горизонтальной плоскости и 15 – в вертикальной с интервалом 0,5 мм (рис. 3). Сканируемая область имеет размеры 7,0 х 7,0 мм² , и ее центр проецируется на 1 мм темпоральнее центральной ямки, где максимальная концентрация ганглиозных клеток (рисунок 3).
Рисунок 7 – Внешний вид ОКТ-ангиограммы макулярной области
Рисунок 8 – Внешний вид экрана монитора при количественной оценке ангиограммы макулярной области
Объем фокальной потери ганглиозных клеток (FLV) – это статистический индекс, в основе которого частное суммы статистически значимых отклонений объема ганглиозного комплекса от нормативной базы и общей площади сканирования. Этот индекс отражает процент фокальных дефектов ганглиозного комплекса.
Объем глобальной потери ганглиозных клеток (GLV) – это частное, в числителе которого сумма пикселей карты дробного стандартного отклонения, где значение меньше нуля, а в знаменателе - площадь сканирования. Этот индекс отражает диффузные изменения ганглиозного комплекса [123].
В протоколе «ONH» (optic nerve head) сканирование выполняется в течение 0,39 секунд в плоскостях ограниченных 12 радиальными отрезками длиной 3,4 мм и 13 концентрическими кольцами диаметрами от 1,3 до 4,9 мм, имеющими центр в ДЗН. Освещены следующие параметры: площади диска, экскавации, нейроретинального пояска (мм² ), объемы ДЗН и экскавации (мм³ ), отношение площадей экскавации и ДЗН в горизонтальной и вертикальной плоскостях. «RNFL 3.45» (retinal nerve fiber layer), протокол, сканирование в котором проводится в течение 0,15 секунд. Срезы выполняются в виде четырех концентрических окружностей с диаметром 3,45 мм и центром в ДЗН. Круг разделен на 4 сектора: верхний (от 46° до 135°), назальный (от 136° до 225°), нижний (226°-315°) и темпоральный (316°-45°), для каждого из которых вычисляется толщина СНВС в мкм (рисунок 5).
Параметры всех протоколов сравниваются с нормативной базой томографа.
Со слов производителей, нормативная база включает 1000 глаз, где значения распределены в зависимости от расы, возраста и размера ДЗН (для протокола «ONH») [123].
2.2.3. Сканирующая лазерная поляриметрия
Рисунок 9 – Внешний вид экрана монитора при количественной оценке ангиограммы перипапиллярной области
Рисунок 10 - Влияние корректировки сегментации на толщину хориоидеи: А – на В-скане в левой верхней части рисунка видно, что наружная граница хориоидеи проведена некорректно. В правой верхней части рисунка изображена карта толщины хориоидеи в макулярной области по 9 секторам ETDRS; Б – хориоидея того же пациента после корректировки верхних В-сканов, значения толщины хориоидеи в верхних секторах изменились в сторону увеличения (около 60 мкм)
Оценены средняя толщина ПНВС (TSNITAvarage), верхний и нижний сектора, статистический индекс NFI.
2.2.4. Swept-source ОКТ-ангиография ретинальных сосудов сетчатки перипапиллярной и макулярной областей
На первом этапе исследования всем пациентам проведена ОКТ -ангиография на аппарате Topcon Triton plus (Ver.10.7, Topcon, Tokyo, J apan) с применением технологии swept-source (с перестраиваемой длиной волны). Исследование проводилось в затемненном помещении при медикаментозном мидриазе (1 % раствор тропикамида).
Исследованы ретинальные сосуды макулярной зоны и области вокруг ДЗН.
Размер области сканирования выбран 6,0 х 6,0 мм² для макулярной зоны, 3,0 х 3,0 мм² для области вокруг ДЗН. Томограф автоматически делит ретинальные сосуды вокруг ДЗН на 4 уровня: «ONH» - сосуды поверхностного и глубокого сплетений ДЗН, «Vitreous» - располагается поверхностно и захватывает мелкие поверхностные капилляры, «RPC» - располагается в слое нервных волокон и включает перипапиллярные капилляры, «Choroid/Disc» - проходит по пигментному эпителию сетчатки и включает хориокапилляры (рисунок 6). В макулярной области выделяются следующие аналогичные уровни: «Superficial» -включает сосуды, располагающиеся между внутренней пограничной мембраной и внутренним плексиформным слоем, «Deep» - включает сосуды, лежащие между внутренним плексиформным слоем и пигментным эпителием, «Choriocapillaris» - образован хориокапиллярами (рисунок 7). В качестве уровней интереса в данном исследовании выбраны уровни «RPC» для области вокруг ДЗН, «Superficial» и «Deep» для макулярной зоны.
2.2.5. Методика количественной оценки ОКТ-ангиограмм
Рисунок 11 – Протокол «3D Macular»: представлены фото глазного дна, единичный В-скан макулярной области, карты толщины с отклонениями от нормативной базы томографа для слоя нервных волокон макулярной области (RNFL), слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформный ( GCL+), КГК (GCL++)
Рисунок 12 – Протокол «3D Wide», включающий параметры как ДЗН и ПСНВС, так и внутренних слоев макулярной области
При оценке перипапиллярных капилляров сетчатки из зоны интереса исключалась зона самого ДЗН путем выделения ее вручную. Для определения границ ДЗН ангиография сверялась с фотографией глазного дна. Далее проводилась оценка количества пикселей в этой зоне, это количество вычиталось из общего количества пикселей и из числа пикселей бессосудистой зоны, определяемого по аналогии с макулярной областью (рисунок 9). Таким образом, получаемый процент неперфузируемой перипапилярной сетчатки не включает сосудистую сеть самого ДЗН и не зависит от его размеров, которые, как известно, варьируются в популяции.
2.2.6. Swept-source оптическая когерентная томография. Оценка толщины хориоидеи и внутренних слоев сетчатки
На первом этапе исследования всем пациентам проведена ОКТ последнего поколения (swept-source) на аппарате Topcon Triton plus (Ver.10.7, Topcon, Tokyo, Japan). Исследование проводилось в затемненном помещении при медикаментозном мидриазе (1 % раствор тропикамида). Выбран протокол «3D Macula» с центральной фиксацией. Площадь сканирования 7,0 х 7,0 мм² , 512 горизонтальных на 256 вертикальных сканирований. Определение хориоидеи проведено в полуавтоматическом режиме. С помощью программного обеспечения томографа хориоидея определялась в автоматическом режиме как пространство между наружной границей пигментного эпителия и внутренней границей склеры.
Границы, определяемые автоматически, проверены и скорректированы при необходимости вручную диссертантом на каждом линейном скане. Чаще некорректно была проведена наружная граница хориоидеи, особенно у пациентов с толщиной хориоидеи более 300 мкм. На рисунке 10 отображены результаты до и после корректировки оператором. Толщина хориоидеи показана для каждого из 9 секторов макулы по стандарту ETDRS, исходя их этих значений, рассчитана средняя толщина хориоидеи. Нормативной базы для параметров хориоидеи в томографе нет. Исследование проводилось с 14 до 17 часов, чтобы снизить влияние суточных колебаний толщины хориоидеи.
Кроме этого в протоколе «3D Macular» (рисунок 11) и «3D Wide» (рисунок 12) определена толщина внутренних слоев сетчатки в макулярной области: слой нервных волокон в макулярной области (mRNFL), комплекс, включающий слой ганглиозных клеток и внутренний плексиформный слой сетчатки (GCL+), КГК, который включает слой нервных волокон макулярной области, слой тел ганглиозных клеток и их дендритов (GCL++). Также изучен ПСНВС в протоколах «3D Disc» и «3D Wide».
