2.2 Оценка безопасности интраоперационной резекции жирового тела глазницы

    2.2.1 Общеофтальмологическое обследование пациентов

     Для контроля возможного негативного функционального и косметического эффекта в результате резекции ЖТГ проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, определение подвижности глазных яблок), дополненное экзофтальмометрией по Гертелю, КТ или магниторезонансной томографией глазниц по показаниям, до и после операции. Поле зрения характеризовали следующим образом: 0 – нет, 1 – границы сужены, 2 – нормальные границы.

    Подвижность глазного яблока описывали как: 0 – отсутствует, 1 – ограничена, 2 – в полном объеме. При анализе анатомо-функциональных параметров глаза из выборки исключали глаза (пять глаз пяти пациентов), которые подвергались удалению в ходе операции. Результаты до- и послеоперационного обследования вносили в таблицы для дальнейшей статистической обработки.

    В связи с тем, что экзофтальмометрия по Гертелю отличается высокой вариабельностью получаемых данных [10, 50, 190], для объективной оценки выстояния передних границ глазных яблок был разработан метод компьютерной экзофтальмометрии (патент РФ № 2621124 с приоритетом от 16.03.2016), а также метод пошаговой экзофтальмометрии (патент РФ № 2622978 с приоритетом от 06.07.2016) для контроля смещения глазного яблока в глубь глазницы.

    2.2.2 Метод компьютерной экзофтальмометрии

    Просмотр и анализ электронных версий компьютерных томограмм осуществляли на персональном компьютере с использованием программы RadiAnt Dicom Viewer («Medixant», Польша). В качестве референсных точек для проведения экзофтальмометрии использовали вершины шиловидных отростков височных костей. При проведении измерений на томограммах в аксиальной проекции строили прямую линию через вершины шиловидных отростков височных костей (рисунок 4 а) и автоматически дублировали ее на всех срезах. Далее на срезе с максимальным выстоянием передней границы (роговицы) правого глазного яблока строили прямой угол и проводили перпендикуляр от максимально выступающей точки передней границы к ранее проведенной прямой (рисунок 4 б).

    Аналогичным образом проводили измерения выстояния передней границы левого глазного яблока (рисунок 4 в). Рассчитывали разницу между полученными значениями длин двух перпендикуляров, для чего значения измерений, полученные слева, вычитали из значений измерений, полученных справа. Рассчитанная таким образом разница между измерениями соответствует разнице выстояния передних границ глазных яблок: энофтальм или экзофтальм.

    В связи с тем, что выстояние глазных яблок определяется длиной глазного яблока (окулярный компонент), величиной ретробульбарного пространства от заднего полюса глазного яблока до вершины глазницы (орбитальный компонент) и взаиморасположением структур мозгового отдела черепа (церебральный компонент), был разработан метод пошаговой экзофтальмометрии (патент РФ № 2622978 с приоритетом от 06.07.2016). Использование данного метода позволило определять разницу величины орбитального компонента (рисунок 4 г), на который непосредственно могло оказываться негативное воздействие во время забора образцов ЖТГ, до и после резекции (таблица 1, раздел 3.1.1).

    2.2.3 Оценка объективности и повторяемости результатов компьютерной экзофтальмометрии

    Для оценки объективности и повторяемости результатов измерений методом компьютерной экзофтальмометрии проведен ретроспективный анализ медицинской документации: медицинских карт (учетная форма 025/у) и электронных версий серий компьютерных томограмм 25 пациентов в возрасте от 16 до 77 лет (мужчин – 13, женщин – 12). Из исследования были исключены пациенты с патологией, сопровождающейся ложным эно- или экзофтальмом вследствие изменения размеров глазного яблока: с осевой анизометропией, терминальным состоянием глазного яблока (субатрофия, буфтальм), микрофтальмом. В 1-ю группу были включены 19 серий компьютерных томограмм 13 пациентов с травматическим или лучевым повреждением глазницы на разных этапах реконструктивно-восстановительного лечения. По данным амбулаторных карт, эти пациенты обращались с жалобами на наличие деформации глазничной и окологлазничной областей, диплопию, косоглазие, ограничение подвижности глазного яблока и т. д., возникшими после травматического или лучевого воздействия. Во 2-ю группу включены 12 серий компьютерных томограмм 12 пациентов без травматических и лучевых повреждений глазницы, которым КТ выполнялась в связи с нарушением слезоотведения. Жалоб на эстетические и функциональные нарушения, характерные для эно- или экзофтальма, в медицинских картах пациентов этой группы зафиксировано не было.

    У пациентов с интактной латеральной стенкой глазницы (восемь пациентов из 1-й группы) проводили сравнение величины энофтальма, измеренной по разработанному методу, с результатами экзофтальмометрии по Гертелю, зафиксированными в амбулаторных картах.

    Также для оценки повторяемости результатов измерений, выполненных одним и тем же исследователем по разработанному методу, проводили трехкратное измерение разницы выстояния глазных яблок на одних и тех же сериях компьютерных томограмм 13 пациентов с энофтальмом и 12 пациентов без энофтальма и травмы глазницы в анамнезе.

    Чтобы рассчитать величину ошибки метода компьютерной экзофтальмометрии, одним и тем же исследователем с интервалом в несколько недель проводились трехкратные измерения на тех же томографических сериях всех пациентов, вошедших в исследование. При этом данные измерений фиксировались в отдельные рабочие карты без учета данных, полученных в ходе предшествующих измерений.

    При оценке повторяемости результатов измерений, выполненных одним и тем же исследователем, рассчитывали модуль среднего значения трех измерений, стандартное отклонение и стандартную ошибку среднего для каждой серии компьютерных томограмм, отдельно в 1-й группе пациентов с энофтальмом и во 2-й группе с условно нормальными глазницами.

    Исследование выполнено на базе отделения реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.