Рисунок 2 – Вид программы Dr. View для Infinity Vision System
Рисунок 3 – Вид окна с опциями подрежима custom pules факоэмульсификатора Infinity Vision System
Для создания и электронного тестирования настроек в настоящем исследовании использовали программу Dr. View (Mech. Simulator). Программа Dr. View – это компьютерный симулятор оригинального прибора.
Программа устанавливается на персональный компьютер с операционными системами Windows или Macintosh и позволяет не только изучать интерфейс, но и тестировать настройки в режиме реального времени. После запуска программы открываются два окна. В левом окне изображение (рисунок 2), которое хирург видит на экране реального прибора и нажимая мышкой на все клавиши он может делать то, что делал бы в операционной настраивая прибор. Справа вспомогательное окно, в котором можно увидеть детализацию настроек каждого этапа, бегунки имитирующие уровень вакуума и положение ножной педали управления, а так же массу другой вспомогательной информации.
После создания собственных настроек их можно протестировать на компьютере прежде чем использовать в операционной. Поскольку компьютерная программа позволяет получить данные по ультразвуку и гидродинамике виртуально, создание субъективных настроек с их последующим тестированием позволит получить параметры (расход УЗ энергии, количество ирригационного раствора и т.д.), которые в последующем возможно использовать в условиях операционной. Представляется целесообразным создание двух типов настроек, сходных по определенному критерию при виртуальном тестировании, что в реальной хирургической ситуации позволит провести сравнение и выяснить, которая из них является более эффективной.
Подрежим сustom pulse и его возможности
в создании комбинированных настроек для аспирации плотных хрусталиков Наиболее удобным для создания комбинированных УЗ настроек является подрежим custom pulse прибора Infinity Vision System (рисунок 3), который позволяет создавать пульсовые настройки, в которых импульс торсионного УЗ чередуется с импульсом продольного УЗ и после каждого импульса следует промежуток.
Мощность ультразвука (торсионного и продольного) может быть фиксированной или линейно увеличивающейся от 0 до 100%. Время включения УЗ может быть фиксированным или линейно увеличиваться, или уменьшаться. При линейном увеличении/уменьшении мощности продольного УЗ прибор минимально позволяет выставить диапазон от 5 мс до 25 мс, а максимально от 100 мс до 500 мс и, наоборот, соответственно. Следовательно, самый короткий импульс продольного УЗ, который может выдать Infinity Vision System равен 5 мс. Соответственно, при фиксированном времени включения, минимальная продолжительность импульса торсионного УЗ равна 20 мс, диапазон увеличения/уменьшения мощности будет от 20 мс до 500 мс при увеличении и от 500 мс до 20 мс при уменьшении.
Время выключения или свободный промежуток без УЗ после торсионного и продольного импульсов может быть фиксированным или линейно уменьшаться.
При фиксированном промежутке он будет варьировать от 0 до 500 мс.
При линейно уменьшающейся продолжительности и минимальном промежутке диапазон получится от 2 500 мс до 0 мс, при максимальном времени промежутка от 2 500 мс до 500 мс.
Принцип ограничений настроек в подрежиме custom pulse настраивает хирурга на увеличение мощности УЗ, уменьшение промежутка и любые вариации со временем УЗ. Логика увеличения мощности при продвижении педали в третьей позиции может быть оправдана, прежде всего при торсионном УЗ, но и при продольном она не лишена смысла. Особенности торсионного УЗ говорят о том, что его предпочтительнее использовать во время удаления периферических слоев хрусталика, то есть более мягких слоев близких к эпинуклеусу. Чем ближе к центру ядра, тем более эффективно должен работать продольный УЗ, добавляя комбинации больше мощности, для более эффективной аспирации самых плотных участков. Таких тонких возможностей настроек не дает подрежим custom pulse.
При работе с изогнутыми ультразвуковыми иглами типа Кельман, наиболее рациональным выглядит использовать линейное увеличение мощности торсионного УЗ, при этом продольный ультразвук оставить фиксированной мощности, но с линейно увеличивающейся продолжительностью импульса.
Хирург ножной педалью, в любом случае, будет контролировать УЗ параметры при этом поверхностные более мягкие слои будут удаляться, преимущественно используя торсионный УЗ (педаль находится в первой половине 3-й позиции), а чем плотнее вещество хрусталика, тем более активно будет использоваться продольный УЗ (педаль находится во второй половине 3-й позиции).
Продолжительность импульса торсионного УЗ остается фиксированной, что бы в конце третьей позиции постепенно нарастающий импульс продольного УЗ по продолжительности был равен около 30-60% от торсионного. Дальнейшее увеличение продолжительности импульса продольного УЗ нецелесообразно, так как приводит к более выраженному эффекту отталкивания, а при использовании относительно невысокого уровня аспирации и вакуума, фрагмент не будет удерживаться на срезе иглы и эффективность аспирации снизится.
Промежутки после каждого ультразвукового импульса так же имеют принципиальное значение. После продольного ультразвука продолжительность промежутка должна быть, с одной стороны, максимальной для возврата и удержания фрагмента, если произошло его отталкивание от среза иглы, с другой стороны, она должна быть минимальной для того, чтобы не удлинять время аспирации и ее эффективность, если отталкивания не произошло. Соотношение продолжительности промежутка относительно продолжительности предшествующего импульса продольного УЗ может быть равна примерно 1:1 или 1:2 т.е. промежуток должен составлять либо 100% либо 200% от продолжительности УЗ. Чем плотнее ядро, тем больше будет импульс УЗ и больше промежуток. Если говорить о промежутке после импульса торсионного УЗ. то теоретически его можно выставить равным – 0, если исходить из того, что у торсионного УЗ вообще нет эффекта отталкивания и нагрева в зоне стержня иглы. Однако, скорее всего эти негативные эффекты должны присутствовать, хотя и в гораздо меньшей степени, чем у продольного УЗ, а значит продолжительность этого промежутка должна быть минимальной для обеспечения удержания фрагмента у среза и практически не должна удлинять время аспирации, если отталкивания не происходит.
Интерфейс Custom Puls факоэмульсификатора Infinity Vision System (Alcon inc.) предоставляет широкие возможности для создания и усовершенствования настроек с использованием торсионного и продольного УЗ в одном цикле, а электронная программа симулятор не только облегчает этот процесс, но и позволяет выполнять предварительное виртуальное тестирование различных вариантов последних.
