2.3. Клинические методы исследования

    2.3.1 Общая характеристика клинических материалов

    Для изучения результатов лечения ВМТ по разработанной технологии, побочных эффектов и осложнений, определения показаний и противопоказаний к применению разработанной технологии и сравнения эффективности разработанной технологии с традиционным хирургическим лечением проведены клинические исследования.

    В исследование вошли 130 пациентов (130 глаз). Клиническое исследование проводили в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России в период с 2014 по 2019 г. Среди пролеченных пациентов 124 женщины (95,3%) и 6 мужчин (4,7%). Средний возраст составил 66,79±7,25 лет. Были сформированы две группы пациентов – основная (исследуемая) и контрольная с тремя подгруппами в каждой. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, исходным анатомическим параметрам глаз и патологическому процессу, как в общей группе, так и в подгруппах. Группы пациентов для клинических исследований сформированы на добровольных началах, в соответствии с положениями Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1996, 2002).

    Основная группа

    В исследуемую группу вошли пациенты с ВМТ, которым проведено лечение по разработанной технологии микроинвазивного лечения ВМТ.

    Критерии отбора пациентов

    Наличие ВМТ, подтвержденной данными ОКТ, прозрачность оптических сред, позволяющая провести исследование методом ОКТ. Наличие жалоб пациента на ухудшение зрения, метаморфопсии. Срок динамического наблюдения за пациентом не менее трех месяцев при отсутствии подтвержденного анамнеза наличия ВМТ более трех месяцев. Предварительное наблюдение в течение трех месяцев проводили с целью исключить пациентов, у которых может произойти спонтанное разрешение ВМТ. В период наблюдения в течение трех месяцев у 3 пациентов произошло спонтанное разрешение ВМТ. При сочетании ВМТ с макулярным отверстием динамического наблюдения в течение трех месяцев не проводили в силу высокого риска прогрессирования заболевания.

    Критерии исключения пациентов из исследования

    Единственный видящий глаз, невозможность проведения ОКТ из-за снижения прозрачности сред на момент обращения, подвывих хрусталика, наличие признаков иридоциклита, либо увеита, отягощенный аллергологический анамнез, тяжелое общее соматическое состояние, требующее специального лечения, сахарный диабет, психические заболевания, наличие наркотической или алкогольной зависимости, невозможность проведения динамического наблюдения за пациентом.

    Характеристика пациентов основной группы

    В основную исследуемую группу вошли 65 пациентов (65 глаз), из них 63 – женщины, 2 – мужчин. Возраст пациентов варьировал от 44 до 83 лет (средний возраст – 66,74±7,51 лет). Большая часть пациентов была в возрасте от 60 до 70 лет (Рисунок 2.3).

    Длина глаза в основной группе колебалась от 19,90 до 24,98 мм (среднее значение – 23,18±0,96 мм). Наибольшее число случаев ВМТ пришлось на случаи с длиной глаза от 22 до 24 мм.

    В 7 случаях глаза были артифакичными (11%), в 58 (89%) – факичными. ВГД в пределах нормальных значений 17,95±2,12 мм рт. ст.

    Во всех случаях методом ОКТ была диагностирована ВМТ. Длительность существования ВМТ колебалась от 3 до 24 месяцев. Протяженность фиксации ВМТ составила от 20 до 3100 мкм. В 26 случаях (40,0%) ВМТ сочеталась со сквозным макулярным отверстием, диаметр отверстия составил от 50 до 545 мкм. В 12 (18,5%) случаях ВМТ сочеталась с эпиретинальным фиброзом (ЭРФ). Острота зрения колебалась от 0,1 до 1,0. Для более детального анализа пациенты распределены на 3 подгруппы с учетом особенностей патологического процесса: 1) изолированная ВМТ, 2) ВМТ, сочетанная с макулярным отверстием, 3) ВМТ, сочетанная с эпиретинальным фиброзом.

    Характеристика подгрупп основной группы

    1-я подгруппа – случаи изолированной ВМТ – О1

    В первую подгруппу вошло 27 случаев ВМТ без сопутствующего МО и эпиретинального фиброза. Возраст пациентов составил 69,00±8,15 лет; длина глаза – 22,87±0,95 мм; ВГД – 18,59±2,12 мм рт. ст; в 22 случаях глаза были факичными, в 2 – артифакичными. Протяженность ВМТ в подгруппе варьировала от 59 до 3100 мкм.

    2-я подгруппа – случаи ВМТ, сочетанной с МО – О2

    Во вторую подгруппу вошло 26 случаев ВМТ, сочетанной с макулярным отверстием, без сопутствующего эпиретинального фиброза. Возраст пациентов составил 63,96±6,42 лет; длина глаза – 23,48±0,94 мм; ВГД – 17,58±2,02 мм рт. ст; в 25 случаях глаза были факичными, в 1 – артифакичными. Протяженность ВМТ варьировала от 50 до 1603 мкм, диаметр МО – от 50 до 545 мкм.

    3-я подгруппа – случаи ВМТ, сочетанной с ЭРФ – О3

    В третью подгруппу вошло 12 случаев ВМТ, сочетанных с эпиретинальным фиброзом. Возраст пациентов составил 67,66±6,79 лет; длина глаза – 23,20±0,87 мм, ВГД – 17,33±2,15 мм рт. ст., в 10 случаях глаза были факичными, в 2 – артифакичными. Протяженность ВМТ варьировала от 226 до 2370 мкм.

    В сформированных подгруппах пациенты были сравнимы по полу, возрасту, длине глаза и исходным данным ВГД.

    Характеристика пациентов основной исследуемой группы по подгруппам представлена в Таблице 2.2.

    Контрольная группа

    В контрольную группу включены пациенты с ВМТ, которым было выполнено хирургическое лечение по стандартной методике: факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, трехпортовая микроинвазивная субтотальная витрэктомия с использованием инструментов калибра 25 G. Во всех случаях проводили удаление ВПМ в макулярной области, в случаях ВМТ, сочетанной с МО, после удаления ВПМ выполняли газовую тампонаду витреальной полости.

    Критерии отбора пациентов

    Наличие ВМТ, подтвержденной данными ОКТ, жалобы пациента на ухудшение зрения. Динамическое наблюдение за пациентом не проводили. Хирургическое лечение проводили в плановом порядке. В контрольную группу отобраны пациенты с учетом сопоставимости исходных параметров с основной группой: по полу, возрасту, длине глаза, исходным показателям ВГД и сходными параметрами патологического состояния.

    Критерии исключения пациентов из исследования

    Критерии исключения были аналогичны критериям основной группы, кроме того, были исключены пациенты с интра- и послеоперационными осложнениями, потребовавшими повторного хирургического вмешательства.

    Характеристика пациентов контрольной группы

    В контрольную группу вошли 65 пациентов (65 глаз), из них 61 – женщина, 4 – мужчин. Возраст пациентов составил от 50 до 82 лет (средний возраст – 66,85±7,04 лет). Большая часть пациентов была в возрасте от 60 до 70 лет (Рисунок 2.4.)

    Длина глаза в контрольной группе колебалась от 21,13 до 24,81 мм (среднее значение – 23,28±0,76 мм). Наибольшее число случаев ВМТ пришлось на длину глаза от 22 до 24 мм.

    В 63 случаях глаза были факичными, в 2 – артифакичными. ВГД в пределах нормальных значений – 17,82±2,15 мм рт. ст.

    Во всех случаях была диагностирована ВМТ методом ОКТ. Длительность существования ВМТ колебалась от 3 до 18 месяцев. Протяженность фиксации ВМТ составила от 100 до 2100 мкм. В 26 случаях (44,0%) ВМТ сочеталась со сквозным макулярным отверстием, диаметр отверстия составил от 80 до 530 мкм. В 12 (18,5%) случаях ВМТ сочеталась с ЭРФ. Острота зрения колебалась от 0,1 до 0,7. Пациенты были распределены на 3 подгруппы, аналогично с основной группой: 1) изолированная ВМТ, 2) ВМТ, сочетанная с макулярным отверстием, 3) ВМТ, сочетанная с эпиретинальным фиброзом.

    Характеристика подгрупп контрольной группы

    1-я подгруппа случаев изолированной ВМТ – К1

    В первую подгруппу вошло 27 случаев ВМТ без сопутствующего МО и эпиретинального фиброза. Возраст пациентов составил 65,70±7,52 лет, длина глаза – 23,28±0,85 мм; ВГД – 18,00±2,20 мм рт. ст, в 25 случаях глаза были факичными, в 2 – артифакичными. Протяженность ВМТ в подгруппе варьировала от 100 до 2100 мкм.

    2-я подгруппа случаев ВМТ, сочетанной с МО – К2

    Во вторую подгруппу вошло 26 случаев ВМТ, сочетанной с макулярным отверстием, без сопутствующего эпиретинального фиброза. Возраст пациентов составил 65,35±5,84 лет; длина глаза – 23,28±0,75 мм; ВГД – 17,88±2,23 мм рт. ст. Во всех случаях глаза были факичными. Протяженность ВМТ варьировала от 150 до 910 мкм, диаметр МО – от 80 до 530 мкм.

    3-я подгруппа случаев ВМТ, сочетанной с ЭРФ – К3

    В третью подгруппу вошло 12 случаев ВМТ, сочетанных с эпиретинальным фиброзом. Возраст пациентов составил 72,67±5,61 лет; длина глаза – 23,30±0,60 мм; ВГД – 17,25±1,91 мм рт. ст. Во всех 12 случаях глаза были факичными. Протяженность ВМТ варьировала от 100 до 1970 мкм.

    В сформированных подгруппах пациенты были сравнимы по полу, возрасту, длине глаза и исходным данным ВГД.

    Характеристика пациентов контрольной группы по подгруппам представлена в Таблице 2.3.

    2.3.2. Методы клинического исследования

    Общее обследование пациентов

    Перед отбором пациентов в клинические группы проводили общее обследование пациентов, с целью исключить либо подтвердить наличие сопутствующих заболеваний. Обследование включало проведение клинического и биохимического анализа крови, определение уровня глюкозы крови, определение показателей свертываемости крови, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана, определение в крови антигенов к гепатитам B и C, клинический анализ мочи и определение уровня глюкозы в моче при наличии сахарного диабета. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, вне зависимости от стадии тяжести и степени компенсации, не были включены в исследование.

    Для определения общего соматического состояния пациентам проводили электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, обязательными были консультации оториноларинголога, стоматолога, терапевта и эндокринолога по показаниям. При необходимости до начала проведения лечения предварительно проводили санацию очагов острого и хронического воспаления полости рта, носоглотки и околоносовых пазух с целью купирования воспалительного процесса.

    Офтальмологическое обследование пациентов

    Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование с использованием стандартных и дополнительных методик. Стандартные методики включали: авторефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, эхобиометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию. Специальные офтальмологические методы включали: спектральную оптическую когерентную томографию, микропериметрию, фотографирование глазного дна.

    Авторефрактометрию проводили на авторефрактометре «KR-8100» (Тopcon, Япония).

    Визометрию проводили на комбайне «Combiline» (Rodenstock, Германия), используя проектор знаков «Hoel», SZP 350 (Carl Zeiss, Германия) также применяли стандартный набор стекол для коррекции аметропии.

    Тонометрию выполняли при помощи пневмотонометра «Reichert 7» (Reichert, США) и апланационного тонометра Маклакова весом 10 гр. по общепринятой методике.

    Периметрию проводили в темном помещении на проекционном периметре ПРП-60 (Россия) через каждые 30 градусов, используя объекты белого цвета разной величины и яркости. Обследование проводили после темновой адаптации больного в течение 30-40 минут.

    Биомикроскопию выполняли при помощи щелевой лампы «Opton» (Германия). Биомикроофтальмоскопию осуществляли с помощью бесконтактной линзы «OcularMaxField» 78D в условиях медикаментозного мидриаза (Ocular Instruments, США).

    Бинокулярную офтальмоскопию проводили всем пациентам c помощью аппарата «HEINE OMEGA 200» (Германия), используя линзу 20D «OCULAR MAXLIGHT® TRIPLE TWO PANFUNDUS» (США), обеспечивающую большое, динамическое поле обзора, достаточное для детального осмотра структур глазного дна. При необходимости визуализации зоны сетчатки на крайней периферии использовали метод склерокомпрессии.

    Ультразвуковую биометрию (А-метод) для определения величины передне-задней оси (ПЗО) глаза, глубины передней камеры и толщины хрусталика проводили на приборе «Ophthalmoscan 200» (SONOMETRICS SYSTEMS INC, США). Ультразвуковое В-сканирование осуществляли с помощью прибора «Sonomed» (США) с резонансной частотой ультразвука 10 МГц. Применяли транспальпебральную методику исследования.

    Эхобиометрию проводили на ультразвуковом аппарате «Biometr AL- 43 100» (Tomey, Германия).

    Фотографирование глазного дна выполняли с использованием ретинальной фундус-камеры «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) при условии медикаментозного мидриаза.

    Спектральную ОКТ проводили на приборах «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США), CirrusHD-OCT 5000 (Carl Zeiss, Германия), Optovue Angiovue Avanti RTVue-100 XR с функцией ОКТ-ангиографии (Optovue, США), 3DOCT 2000 (Topcon, Япония).

    Микропериметрию проводили для оценки функционального состояния сетчатки в макулярной области. Исследование выполняли на микропериметре МР-1 фирмы «Nidek Тechnologies» (Vigonza, Италия) по программе «Мacula-8» (45 точек, в пределах 8º от точки фиксации) с использованием стандартного стимула размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс.

    При офтальмоскопическом осмотре уделяли внимание состоянию конъюнктивы, роговицы, оценивали глубину и равномерность передней камеры, радужку, наличие эксфолиаций, новообразованных сосудов радужки, синехий, зрачковой пленки, оценивали прозрачность оптических сред, степень и локализацию помутнения хрусталика, состояние передней и задней капсул хрусталика. При выявлении рубеоза радужки, синехий, признаков иридоциклита, гемофтальма пациентов не включали в исследование. После общего и офтальмологического обследования при отсутствии противопоказаний пациентов включали в исследуемую группу.

    2.3.3. Предоперационная подготовка пациентов, оборудование, материалы и инструменты, используемые в ходе лечения

    После комплексного офтальмологического и общего обследования с выявлением и в случае необходимости санации очагов острого и хронического воспаления, при условии отсутствия соматических противопоказаний к операции, пациентов госпитализировали в стационар за 1 день до планируемой операции.

    Предоперационная подготовка пациентов и анестезиологическое пособие

    Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие всех пациентов были сходными. В ходе предоперационной подготовки, в том числе ингибирования миоза, проводили инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) и антибактериального препарата (моксифлоксацин 0,5 % или тобрамицин 0,3%) по 1 капле 4 раза в день в течение 3 дней до планируемого вмешательства. За 30-40 минут до операции в конъюнктивальную полость дважды инстиллировали раствор, содержащий неселективный α-адреномиметик 5,0% фенилэфрин и М-холиноблокатор 0,8% тропикамид (Мидримакс тм ).

    Хирургическое вмешательство проводили под комбинированной анестезией. Комплексное анестезиологическое пособие включало: ретробульбарную инъекцию, крылонебноорбитальную блокаду (смесь лидокаина и маркаина), акинезию век, атаральгезию и седацию по ходу анестезии. В качестве премедикации, за 40 минут до вмешательства парентерально вводили кетарол 0,4 мг/кг и реланиум 0,15-0,2 мг/кг, для обезболивания и седации с сохранением сознания и релаксации.

    Местная анестезия включала в себя ретробульбарное введение смеси из наропина 0,2 мг/кг и лидокаина 0,7 мг/кг в объеме 2,5 мл. Акинезия достигалась применением 8,0 мл 2% раствора лидокаина.

    Производили 2-кратную обработку операционного поля марлевым шариком, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина. В конъюнктивальную полость инстилировали 0,005% раствор антисептика пиклоксидина (Витабакт тм ) или повидон-ИОД 5% (Иодофталтм ). Затем для эпибульбарной анестезии в конъюнктивальный мешок инстиллировали 0,5% раствор местного анестетика проксиметакаина (Алкаин тм ) или 0,4% раствор оксибупрокаина (Инокаин тм ). Операционное поле накрывали стерильной офтальмологической салфеткой с карманом и липким слоем «Здравмедтех-М» (Россия). Для расширения и удержания век накладывали металлический блефаростат. В течение операции осуществляли мониторинг артериального давления, ЧСС и общего состояния пациента.

    Хирургическая техника

    Первым этапом, при необходимости, выполняли ультразвуковую факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок.

    Вторым этапом проводили витреоретинальное вмешательство с использованием инструментов калибра 25 G. В проекции плоской части цилиарного тела в 3 мм от лимба устанавливали три порта. В один из портов осуществляли непрерывную подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) с автоматическим поддержанием ВГД 25 мм рт. ст., через два других с использованием эндоосветителя и витректора выполняли субтотальную витрэктомию. Проводили устранение ВМТ, после чего ретинальным пинцетом удаляли ЭРМ и ВПМ. Для облегчения процедуры удаления ЭРМ и ВПМ мембраны прокрашивали с использованием красителя Membraneblue Dual (DORC, Нидерланды). При наличии макулярного отверстия проводили замену раствора BSS на газо-воздушную смесь. После извлечения портов операцию завершали накладыванием узловых склеральных швов 8-0 на склеротомические разрезы и субконъюнктивальной инъекцией 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.

    Тактика ведения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

    После операции всем пациентам назначали двухчасовой постельный режим. Дальнейший послеоперационный режим и лечение назначали индивидуально в зависимости от состояния оперированного глаза и общего состояния больного.

    В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия заключались в инстилляции в конъюнктивальную полость раствора стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (Тобрадекс™) по убывающей схеме закапывания в течение 1-го месяца и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день в течение 2 недель. В первые сутки после операции всем пациентам назначали однократную подконъюнктивальную инъекцию кортикостероида (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона субконъюнктивально).

    Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 4-5 дней. Пациентов выписывали на амбулаторное долечивание по месту жительства. Контрольный осмотр проводили в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» через 1-1,5 месяца.

    Оборудование, материалы и инструменты, используемые при хирургическом вмешательстве

    Все операции выполняли с использованием операционного микроскопа OMS-800 OFFISS («Topcon», Япония) с бесконтактной насадкой для визуализации витреальной полости. Факоэмульсификацию и витрэктомию проводили с применением системы Constellation® Vision System (Alcon Laboratories Inc., США). Во время проведения эндовитреального вмешательства для поддержания объема витреальной полости использовали ирригационный раствор BSS (Alcon Laboratories Inc., США). Для окрашивания кортикальных слоев стекловидного тела и ЭРМ интравитреально вводили 0,06% раствор трипанового синего «Membrane Blue» (DORC, Нидерланды). Удаление ЭРМ осуществляли эндовитреальным пинцетом GRIESHABER REVOLUTION® DSP End Grasping Forceps 705.43 25 Gauge (Alcon Laboratories Inc., США). Для тампонирования витреальной полости применяли газо-воздушную смесь с газом октафторпропан (С3F8) «Arceole» (Arcadophta, Франция). Для интраокулярной коррекции после факоэмульсификации катаракты имплантировали ИОЛ AcrySof® Natural (Alcon Laboratories Inc., США). Расчёт оптической силы ИОЛ проводили по формулам Hoffer Q, Holladay 1, SRK/T, с использованием программного обеспечения прибора IOLMaster (Carl Zeiss, Германия).