2.3 Клинико-функциональные методы исследования

    Клинико-функциональные исследования были основаны на изучении анатомического, функционального и клинического состояния 86-ти глаз (86 пациентов) с глубокими язвами роговицы различной этиологии до и в различные сроки после проведения хирургического лечения.

    Критерии включения пациентов:

    1. Язва роговицы различной этиологии.

    2. Предварительно проведенное лечение: - консервативное (противовирусная, антибактериальная, противовоспалительная, метаболическая и слезозаместительная терапии); - хирургическое (устранение лагофтальма, устранение заворотов, выворотов, птоза, трихиаза).

    3. Наличие дефекта эпителия и стромы роговицы неправильной формы, размером от 2,5 до 6,5 мм до глубоких слоев стромы, по данным OCT Visante толщина остаточной стромы роговицы в центральной зоне дефекта при неперфоративных язвах не превышала 80 мк.

    4. Наличие дефекта стромы роговицы с угрозой или перфорацией ее.

    5. Наличие остроты зрения не ниже светоощущения.

    6. Отсутствие необратимых изменений сетчатки (по данным В-сканирования и ЭФИ).

    Срок наблюдения составил до 4-х лет.

    Клиническую часть работы выполняли на базе федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока (заведующая отделом – доктор медицинских наук Измайлова С.Б.).

    Среди пациентов было 59 женщин и 27 мужчин в возрасте от 31-го до 80-ти лет.

    Все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от проводимого хирургического вмешательства.

    Контрольную группу составили 42 глаза 42-х пациентов, которым была выполнена сквозная кератопластика с использованием донорского материала консервированного в среде Борзенка-Мороз.

    В опытную группу вошли 44 глаза 44-х пациентов, которым выполнена кератопластика с использованием донорского консервированного материала обработанного методом кросслинкинга. На 12-ти глазах (12 пациентов) выполнена глубокая послойная кератопластика с использованием кросслинкинг модифицированного донорского материала. На 32-х глазах (32 пациента) выполнена сквозная кератопластика с использованием кросслинкинг модифицированного донорского материала.

    В качестве донорского материала во всех случаях использовали аллогенные кадаверные роговицы с показателем трансплантабельности не ниже 2В-3А (по классификация трансплантабельности трупных роговиц человека Борзенка С.А., 2008), деэпителизированные и консервированные в «Растворе для хранения роговицы» (среда Борзенка-Мороз), (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Россия) в условиях гипотермии на базе Глазного тканевого банка Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (заведующий Центром – д.м.н., профессор, академик РАЕН Борзенок С.А.). Срок от момента консервации до проведения кросслинкинга составил не более суток.

    Кросслинкинг донорского материала проводили на приборе для кросслинкинга роговичного коллагена UV-X 1000 (IROC, Швейцария). Контроль за толщиной донорской роговицы во время проведения кросслинкинга осуществлялся на измерительной системе OcuScanRxP (Alcon, США). Срок от момента консервации до кератопластики составил не более 2-х суток.

    2.3.1. Методы обследования пациентов

    Перед осмотром и обследованием глаз у пациентов проводили тщательный сбор анамнеза. Выясняли время, скорость, возможные причины снижения зрительных функций, наличие в анамнезе кератитов, язв, их этиологию, проводили ли консервативное лечение, частоту обострений, перенесенные хирургические вмешательства, в том числе кератопластики, их количество, течение раннего послеоперационного периода, особенности эпителизации, какие лекарственные препараты использовали, частота их применения, наличие сопутствующей патологии и аллергических заболеваний, травм органа зрения. Клинико-диагностическое обследование проводили всем пациентам до операции, через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев, а затем через каждый год после операции. Внеплановое обследование проводилось в случае развития осложнений.

    Биомикроскопию (прижизненная микроскопия тканей переднего и заднего отрезка глаза) осуществляли с помощью щелевой лампы SL 130 (Carl Zeiss, Meditec AG, Германия). Оценивали состояние век: кожу, положение (заворот, выворот, птоз, атония), рост ресниц (трихиаз), смыкание (полное, лагофтальм), край и ребра век (не изменены, утолщены, мейбомиит, халазион), состояние слезных органов, наличие и характер отделяемого (гнойное, слизистое). Проводили осмотр роговицы: состояние эпителия и роговичной стромы (отек; характер, размер и глубина расплавления), сохранность десцеметовой мембраны. При возможности осмотра переднего отрезка глаза (ПОГ) оценивали равномерность и глубину передней камеры, наличие и протяженность передних синехий; величину угла передней камеры (УПК), состояние и положение радужки и хрусталика или интраокулярной линзы (ИОЛ).

    Фильтрационную флюоресцеиновую пробу проводили с помощью тест-полосок с низкомолекулярным флюоресцеином натрия Bio Glo (Contacare Ophthalmics and Diagnostics, США) с осмотром участка глазного яблока представляющего наибольший интерес через кобальтовый фильтр щелевой лампы.

    Офтальмоскопию (осмотр глазного дна) (по возможности) проводили в обратном виде при помощи щелевой лампы SL 130 (Carl Zeiss, Meditec AG, Германия) и асферических просветленных высокодиоптрийных линз. Пробу Ширмера (величину суммарной слезопродукции) определяли с помощью тест-полосок фильтровальной бумаги (длиной 35 мм и шириной 5 мм) Tear Flo (Contacare Ophthalmics and Diagnostics, США). Исследование проводили в течение 5 мин. Результаты оценивали в миллиметрах, используя следующие критерии: более 25 мм за 5 минут - гиперсекреция, 15-25 мм за 5 минут -нормосекреция, 10-15 мм за 5 минут - пограничное состояние, менее 10 мм за 5 минут - гипосекреция слезной жидкости.

    Пробу Норна (определение стабильности слезной пленки) определяли с помощью тест-полосок с низкомолекулярным флюоресцеином натрия Bio Glo (Contacare Ophthalmics and Diagnostics, США) и щелевой лампы SL 130 (Carl Zeiss, Meditec AG, Германия), в осветительную систему которой предварительно вводили кобальтовый фильтр. Отмечали время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва после последнего мигания пациента. При интерпретации результатов использовали нормативы: норма от 15 до 45 секунд, 10-15 секунд - пограничные значения, менее 10 секунд - нестабильность слезной пленки. При получении пограничных или сниженных значений пробу повторяли трехкратно, результатами считали усредненные значения.

    Визометрию (оценка остроты центрального зрения) проводили на компьютеризированном фороптере CV-5000 компании «Topcon» (Япония). Определяли некоррегированную (НКОЗ) и коррегированную остроту зрения (КОЗ). При отсутствии предметного зрения, т. е. когда пациент не может считать пальцы, проверяли способность различать движение кисти перед лицом или ощущать свет. Светоощущение и светопроекцию определяли с помощью прямого офтальмоскопа ОР-3Б-08 (Россия).

    Кератотопографию выполняли на компьютерном кератотопографе «Tomey TMS-4» (Япония).

    Периметрию (определение периферического зрения) проводили с использованием автоматического периметра AP-5000C (Kawa, Япония). Исследование проводили ручным или автоматизированным клиническим методом тестирования в программе Isopter с использованием объекта белого цвета различной площадью и яркостью в зависимости от остроты зрения (ОЗ) пациента в горизонтальном, вертикальном и четырех косых меридианах с интервалом в 30 градусов.

    Б-метод сканирования (определение состояния стекловидного тела, собственно сосудистой оболочки глаза, сетчатки и орбиты) проводили на устройстве для ультразвукового обследования глаза EyeCubed (Ellex, Австралия). Обращали внимание на состояние сосудистой оболочки (наличие, высота, характер отслойки сосудистой оболочки (ОСО).

    Офтальмотонометрия. Для определения внутриглазного давления использовали пальпаторную тонометрю, которую проводили бимануальным транспальпебральным методом. Обозначали полученный результат ВГД по W. Bowman (Уильяму Боумену) (ТN, Т+1, Т+2, Т+3, Т-1, Т-2, Т-3) и использовали перевод полученного показателя в мм.рт.ст: нижней нормы ТNv (диапазон от 10 до 15 мм рт.ст.), норма ТN (диапазон от 16 до 21мм рт.ст.), верхняя норма ТN^ (диапазон от 22 до 26 мм рт.ст.), Т+1 (27 -30мм рт.ст.), Т+2 (31-35мм рт.ст.), Т+3 (35>мм рт.ст.), Т-1 (8-9 мм рт.ст.), Т-2 (6-7мм рт.ст.) [12].

    Эхобиометрию (изменение глубины передней камеры глаза, толщины хрусталика и длины переднезаднего отрезка (ПЗО) глаза) выполняли на биопахиметре AL-3000 (Tomey, Германия) в различных режимах.

    Электрофизиологические исследования (ЭФИ) производили на аппарате Phosphen- tester PT-01 (Micof, Россия) по признаку возникновения фосфена (электрическая чувствительность) и критической частоты исчезновения мелькающего фосфена (электрическая лабильность).

    Оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (ОКТ) выполняли на приборе Visante OCT model 1000 (Carl Zeiss, Meditec AG, Германия). Оценивали роговицу (равномерность, толщину, глубину перфорации, толщину остаточной стромы), равномерность и глубину передней камеры, величину УПК, наличие иридокорнеальных сращений, состояние и положение радужки и хрусталика. Определяли размеры структур переднего отрезка глаза.

    Конфокальная микроскопия с целью оценки глубины и характера изменений роговицы проводили на приборе Confoscan-4 компании Nidek (Япония). Также на данном приборе проводили подсчет плотности и анализ морфологии эндотелиальных клеток.

    Эндотелиальную микроскопию для исследования плотности и качественного состояния эндотелиальных клеток проводили с помощью бесконтактного эндотелиального микроскопа GEM-4 фирмы Product Research Organization (США).

    Статистический анализ при сравнении анатомического, функционального, клинического состояния глаз пациентов обеих групп, и возможностей различных диагностических методик до операции и в различные сроки после нее выполняли с использованием стандартных статистических программ. Параметрические данные (приведены в формате М±σ) сравнивали с использованием t-теста Стьюдента, непараметрические – с помощью двустороннего варианта точного критерия Фишера путем анализа таблиц сопряженности 2х2, показатели информативности диагностических методов – посредством оценки их чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностичности положительного (PPV) и отрицательного результата (NPV) с определением доверительного интервала (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

    Все средние значения в работе даны в формате M±σ, где M – среднее значение, а σ – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. ДИ – в виде (95%) ДИ, где 95% – это доверительная вероятность.