Рисунок 2.1 - Аутофлюоресцентная картина макулярной зоны после проведения лазеркоагуляции сетчатки. При КВ-АФ (а) лазеркоагуляты визуализируются в виде ярких точечных очагов гипераутофлюоресценции, в то время как при ИК-АФ (б) - в виде очагов гипоаутофлюоресценции (показаны белыми стрелками)
Рисунок 2.2 - ОКТ-паттерны структурных изменений макулярной зоны при ДМО. Объяснение в тексте
Стандартное офтальмологическое обследование включало в себя: визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, ультразвуковое В-сканирование, биомикроскопию переднего отрезка глаза и стекловидного тела, офтальмоскопию.
При проведении визометрии определялись острота зрения без коррекции и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) по стандартной методике. Исследование проводилось при помощи автокераторефрактометра "RM-8900", проектора знаков "ACP-8", а также электронного фороптера "CV-5000" или стандартного набора очковых линз (Topcon, Япония).
Тонометрия - измерение внутриглазного давления - проводилась с помощью бесконтактного компьютерного тонометра "CT-80" (Topcon, Япония) и дополнялась в случае необходимости аппланационным методом с использованием тонометра Маклакова весом 10 граммов и линейки Поляка.
Измерение периферических границ поля зрения с выявлением относительных и абсолютных скотом (периметрия) проводилось статическим методом на приборе "LD-400" (DICON, Германия).
Ультразвуковые методы исследования, эхобиометрия и В-сканирование, выполнялись с помощью ультразвукового офтальмологического сканера "Eye Cubed" (Ellex Inc., Австралия) для измерения длины переднезадней оси глазного яблока, глубины передней камеры глаза и толщины хрусталика, а также оценки состояния стекловидного тела и структур заднего полюса глаза.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела проводилась с использованием щелевой лампы "SL 120" (Carl Zeiss Meditec AG, Германия). При офтальмоскопии дополнительно использовались бесконтактная линза "Ocular MaxField 78D" и контактная линза "Reichel-Mainster 1X" (Ocluar Instruments, США); исследование проводилось в условиях медикаментозного мидриаза.
Для детального изучения патологических изменений структуры ХРК при ДМО и более подробного исследования функционального состояния сетчатки, а также количественного сравнения показателей в динамике применялся мультимодальный подход. Данный подход основан на применении комплекса современных методов исследования заднего полюса глаза, таких как флюоресцеиновая ангиография (ФАГ), аутофлюоресценция (АФ), оптическая когерентная томография (ОКТ), компьютерная микропериметрия (МП), цветное фотографирование глазного дна. ФАГ, АФ и ОКТ проводились на приборе «SPECTRALIS HRA+OCT» (Heidelberg Engineering, Inc., Германия). Данная платформа представляет собой интеграцию ряда технологий, наиболее значимыми из которых являются конфокальная лазерная офтальмоскопия, спектральная ОКТ, система активного слежения за движениями глаза TruTracktm и технология AutoRescantm для повторных исследований. Принцип сканирующей лазерной офтальмоскопии состоит в высокоскоростном сканировании области сетчатки с последующей регистрацией отраженного лазерного луча. Это даёт возможность значительно уменьшить влияние рассеивания света и помутнения оптических сред глаза на качество снимка, получить изображение с высокой контрастностью и детализацией структур ХРК даже в случаях, когда не удается достичь оптимального мидриаза, что весьма актуально у пациентов, страдающих СД. Использование трех различных длин волн лазерного излучения позволяет регистрировать свечение вводимых внутривенно красителей (флюоресцеина или индоцианина зеленого) и аутофлюоресценцию пигментированных структур ХРК.
Флюоресцеиновая ангиография проводилась пациентам после достижения медикаментозного мидриаза. В локтевую вену болюсно вводили 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия. Регистрацию глазного дна начинали с момента заполнения красителем хориодиального русла. Серии снимков проводили в течение 10 минут в соответствии с различными фазами прохождения флюоресцеина по ретинальным сосудам. Ключевым показателем ФАГ у пациентов с ДМО в рамках настоящего исследования стало выявление очагов гипофлюоресценции в макуле, а также увеличение ФАЗ, что соответствовало зонам неперфузии сетчатки и давало основание отнести данную макулопатию к ишемическому типу. Пациенты с ишемической формой ДМО были исключены из дальнейших исследований. Во всех остальных случаях дополнительно оценивали количество и расположение микроаневризм, зон наибольшего просачивания красителя в ткань сетчатки и/или субретинальное пространство, образование крупных кистозных полостей. Стоит отметить, что, несмотря на высокую чувствительность, данное исследование не позволяет проводить количественную оценку степени утолщения и структурных изменений сетчатки. Также, в силу инвазивного характера, ФАГ имеет ряд побочных эффектов и ограничений в применении, в частности, введение красителя противопоказано при отягощенном аллергологическом анамнезе, наличии бронхиальной астмы, почечной недостаточности и др. Таким образом, данное исследование дополнялось проведением современных неинвазивных методов (АФ, ОКТ).
Аутофлюоресценция глазного дна основана на регистрации свечения естественных флюорофоров ХРК без введения специальных красителей. В настоящее время используются коротковолновый (КВ-АФ) и инфракрасный (ИК-АФ) режимы лазерного сканирования. При КВ-АФ применяется излучение лазера с длиной волны 488 нм, источником флюоресценции является липофусцин, содержащийся в клетках РПЭ. По интенсивности свечения можно судить о метаболизме пигментных клеток и, косвенно, о состоянии фоторецепторного слоя сетчатки. При ИК-АФ используется излучение лазера с длиной волны 787 нм, источником флюоресценции в данном случае служит меланин хориоидеи и РПЭ. Таким образом, ИК-АФ позволяет оценить уровень меланогенеза в глубжележащих слоях ХРК.
Результаты аутофлюоресценции глазного дна использовались в настоящем исследовании для оценки структур ХРК после проведения лазерного лечения. Изменения АФ-картины, возникающие после порогового воздействия (лазеркоагуляции сетчатки), характеризуются образованием точечных очагов гипераутофлюоресценции при КВ-АФ и гипоаутофлюоресценции при ИК-АФ. Данные признаки свидетельствуют о термическом повреждении РПЭ слоя фоторецепторов в месте нанесения коагулята (Рисунок 2.1). При проведении СМЛВ термического коагуляционного некроза тканей не происходит, поэтому на снимках АФ очаговых лазериндуцированных изменений ХРК определяться не должно.
Спектральная оптическая когерентная томография проводилась для оценки структурных изменений макулярной зоны сетчатки в динамике. Для изучения характера исходных изменений сетчатки использовался одиночный ОКТ-скан шириной 6 мм, проходящий вдоль линии, соединяющей центр диска зрительного нерва и фовеолу. Патологические изменения, характерные для ДМО были разделены на 3 группы (ОКТ-паттерна). Первый ОКТ-паттерн (Рисунок 2.2 а) характеризовался наличием диффузного ретинального утолщения (ДРУ) с отложением твердых экссудатов и/или образованием мелких кист в наружных слоях сетчатки. Ко второму ОКТ-паттерну (Рисунок 2.2 б) относили ДМО с наличием кистозного макулярного отека (КМО) с расположением крупных кист во внутренних слоях сетчатки, а к третьему (Рисунок 2.2 в) - сочетание КМО с серозной отслойкой нейроэпителия.
При оценке динамики результатов лечения пациентов использовался растровый протокол сканирования 30° х 25° с расстоянием между сканами 125 мкм (всего 61 скан). Каждый скан был получен в результате наложения 16 снимков одного и того же среза, благодаря системе слежения за движениями глаза TruTracktm, которая позволяет существенно снизить количество артефактов и шумов и повысить детализацию изображения. Толщина сетчатки рассчитывалась программно в автоматическом режиме после сегментации слоев сетчатки по расстоянию от линии мембраны Бруха до внутренней пограничной мембраны. Расчет производился в 9-ти стандартных полях ETDRS с центром в фовеа и формированием цветовой карты. Для количественной оценки анатомического результата лазерного лечения использовалось значение средней толщины сетчатки в центральном поле (ТС) (Рисунок 2.3). Данные цветового картирования макулярной зоны использовали при проведении лазерных воздействий в дополнение к офтальмоскопическим ориентирам границ утолщения сетчатки. Сравнение результатов лечения в динамике было осуществимо благодаря технологии AutoRescantm. Данная технология при повторных исследованиях позиционирует каждый скан точно в том же положении, что и при первоначальной съемке, исключая возможность вариабельного сканирования по выбору оператора.
Оценка функционального результата лечения, помимо измерения МКОЗ, проводилась при помощи компьютерной микропериметрии (МП) на приборе «МР-1» (Nidek technologies, Италия). С помощью данного прибора измерялась светочувствительность макулярной зоны сетчатки в зоне 12° с центром в фовеа по стандартному паттерну в 45 точках. Применялась программа macula_12° 10 dB и пороговая стратегия 4-2. Исследование проводилось в затемненной комнате после темновой адаптации 15 минут и достижения медикаментозного мидриаза. Пациентам предъявлялись стандартные стимулы размером 0,43° (Goldmann III) с экспозицией 200 мс. Компенсация движений глаз осуществлялась при помощи встроенной функции "eye tracking", что позволяло проецировать световые стимулы на строго определенные участки сетчатки. Таким образом, с помощью данного прибора возможно проведение повторных исследований светочувствительности сетчатки (follow-up) в одних и тех же точках, что необходимо для статистической обработки результатов. С этой целью рассчитывали среднюю центральную светочувствительность макулярной зоны сетчатки (СЧ). Результат исследования представлялся в виде интерполированной цветовой карты, СЧ указывался в децибелах (дБ).
Цветное фотографирование глазного дна осуществлялось с помощью встроенной фундус-камеры микропериметра с получением цветного изображения заднего полюса глаза с углом обзора 45° (то есть с полным охватом макулярной зоны), что позволило объективизировать выявление клинически значимой формы ДМО.
Таким образом, применение мультимодального подхода при ДМО позволяет всесторонне исследовать многообразие структурно-функциональных изменений ХРК и проводить оценку результатов лечения пациентов в динамике.
