2.3. Общая характеристика способа микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки

     Способ микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки проводится в 3 этапа:

    1) ИАГ-лазерная ретинотомия «язычка» клапанного разрыва с полным его отсечением;

    2) введение газовоздушной смеси (12% C3F8) в витреальную полость с целью тампонады витреальной полости;

    3) барьерная ЛКС после полного прилегания сетчатки.

    При прохождении ретинальных сосудов через разрыв сетчатки, данный способ дополнялся проведением комбинированной ангиотомии на 1 этапе с использованием способа профилактики гемофтальма при наличии ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки [34].

    ИАГ-лазерная ретинотомия проводится на лазерной установке «Ultra Q Reflex» (Ellex Inc., Австралия) до достижения полного отсечения клапана (Рисунок 4).

    На предоперационном этапе проводится расширение зрачка путем 2-х кратных инстилляций 0,5% тропикамида (Мидримакс, Sentiss, Индия) эпибульбарно. Затем проводится анестезия путем инстилляций 0,5% проксиметакаина (Алкаин, Alcon, США), и на глаз пациента устанавливается контактная трёхзеркальная линза Гольдмана «OG3MA» (Ocular Instruments, США).

    При лазерном воздействии используются следующие параметры излучения: длина волны 1064 нм, диаметр пятна в фокусе 8 мкм, длительность импульса 4 нс, энергия в импульсе 4,0 – 10,0 мДж.

    После операции проводится промывание конъюнктивальной полости с использованием 0,05% раствора пиклоксидина (Витабакт, Thea, Франция).

    Введение газовоздушной смеси осуществляется сразу (в тот же день) после проведения первого этапа лечения (Рисунок 5).

     Местная анестезия включает ретробульбарное введение 2,5 мл смеси из наропина 0,2 мг/кг («AstraZeneca», Швеция) и лидокаина 0,7 мг/кг («Армавирская биологическая фабрика», Россия). Акинезия достигается использованием 8,0 мл 2% раствора лидокаина («Армавирская биологическая фабрика», Россия).

    После стандартной подготовки операционного поля, глазное яблоко, веки и окружающая кожа обрабатываются 5% раствором повидон-йода (Бетадин, Egis) дважды с 5-минутным интервалом. Зона операционного поля накрывается офтальмологической салфеткой с карманом и липким слоем («Здравмедтех-М», Москва). На ресничные края век и бровь накладывается защитное плёночное покрытие («Tegaderm», Германия); для расширения, фиксации век, а также изолирования ресниц от операционного поля используется блефаростат. Затем дополнительно проводится инстилляционная анестезия при помощи 0,5% проксиметакаина (Алкаин, Alcon, США).

    Для интраоперационной визуализации используется операционный микроскоп OMS-800 OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System – Оптическая безволоконная витреоретинальная хирургическая система, «TOPCON», Япония) с бесконтактной насадкой на микроскоп «ВIOM» для получения широкоугольного стереоскопического изображения высокого разрешения.

    Под офтальмоскопическим контролем выполняется парацентез роговицы. Проводится выпускание 0,1-0,2 мл жидкости влаги передней камеры для снижения внутриглазного давления. В шприц вводится газовоздушная смесь с 12% содержанием С3F8 (Arceole, Arcad, Франция), устанавливается игла 30 калибра (30G). Затем хирургическим циркулем в височном сегменте отмечается расстояние 4 мм от лимба. После этого через отмеченную точку интравитреально вводится газовоздушная смесь. Под офтальмоскопическим контролем проводится продвижение иглы в средние отделы витреальной полости для перфорации передней гиалоидной мембраны. Для минимизации рефлюкса газа при выведении иглы место пункции придавливается стерильной ватной палочкой. После введения газа при помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии оценивается положение газового пузыря и перфузия центральной артерии сетчатки.

    Оперативное вмешательство заканчивается закладыванием в конъюнктивальную полость глазной мази «Декса-Гентамицин» (Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия) и удалением блефаростата, после чего пациент помещается в положении лицом вниз на 3 часа для продвижения газовоздушной смеси к сетчатке.

    После операции пациенту назначают инстилляции комбинированного препарата ципрофлоксацина 0,3 % и дексаметазона 0,1 % (Комбинил, Sentiss, Индия) для профилактики инфекционных осложнений и разъясняют необходимость принятия вынужденного положения головы для позиционирования газовоздушной смеси точно над областью ретинального разрыва. Данное положение пациент соблюдает весь срок от введения газовоздушной смеси до формирования стойкой хориоретинальной адгезии, которая наблюдается на 5-7 сутки после барьерной ЛКС.

    Барьерная лазеркоагуляция сетчатки проводится после ее полного прилегания, которое в среднем наблюдается на 2-3 сутки после введения газовоздушной смеси. Проведение барьерной ЛКС возможно как непосредственно через газовый пузырь, так и при смещённом газовом пузыре, для чего пациента просят наклонить голову в сторону разрыва во время операции (Рисунок 6).

     Перед проведением барьерной ЛКС пациенту проводится медикаментозное расширение зрачка при помощи 0,5% тропикамида (Мидриацил, Alcon, США) и инстилляционная анестезия с использованием 0,5% проксиметакаина (Алкаин, Alcon, США). Затем на глаз устанавливается трехзеркальная линза Гольдмана «OG3MA» (Ocular Instruments, США).

    Барьерную ЛКС проводят в 4-6 рядов со следующими параметрами излучения: длина волны 532 нм, диаметр пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с, мощность 0,2-0,3 Вт.

    После операции проводится промывание конъюнктивальной полости с использованием 0,05% раствора пиклоксидина (Витабакт, Thea, Франция).