Рисунок 1 – ОКТ-менискометрия а – внешний вид прибора RTV 100/CА фирмы «Optоvue Inc» (США) с роговичным модулем CAM-L во время исследования; б – исследование СМ с помощью 6-мм вертикального скана с расположением центральной метки в области СМ.
Рисунок 2 – ОКТ-менискометрия а – внешний вид нижнего СМ; б – морфометрические параметры СМ, где а – высота СМ, б – изгиб СМ, в – ширина СМ, г – роговица, д – нижнее веко.
2.4.1 Стандартные методы исследования
1. Офтальмометрия и рефрактометрия выполнялись с помощью автоматического авторефрактометра RC-5000 фирмы «Tomey» (Япония).
2. Визометрия без коррекции (НКОЗ) и с максимальной оптической коррекцией (МКОЗ) до и после циклоплегии проводилась на форопторе «Huvitz CDR-3100» (Корея) с проектором знаков «Topcon ACP-5» (Япония). Для количественной оценки остроты зрения полученные десятичные единицы переводили в единицы log MAR, а затем из log MAR – в десятичные единицы.
3. Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе фирмы «Takagi» (Япония).
4. Офтальмоскопия осуществлялась с помощью прямого портативного офтальмоскопа «Beta 200» фирмы Heine (Германия).
2.4.2 Специальные методы исследования
Рисунок 3 – Исследование осмолярности СЖ а – внешний вид прибора Tearlab Osmolarity System (Tearlab Corp., Сан-Диего, США); б – во время проведения исследования.
Рисунок 4 – офтальмологические диагностические полоски флуоресцеина фирмы TearFlo (Индия)
2.4.2.1 ОКТ - менискометрия
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) проводилась с целью изучения биометрических показателей нижнего СМ с помощью роговичного модуля оптического когерентного томографа RTV 100/СА фирмы «Optovue Inc» (США) (Рисунок 1а). ОКТ-менискометрия проводилась в специально оборудованном кабинете с постоянным контролем температуры и влажности воздуха. Сканирование производилось при помощи вертикального 6-миллиметрового скана, центрированного по краю роговичного лимба (Рисунок 1б). После получения ОКТ-менискограммы выполнялось выделение точек контакта нижнего СМ с роговицей и нижним веком с определением морфометрических показателей высоты и изгиба СМ (Рисунок 2). Высота нижнего СМ измерялась как расстояние от точки мениско-роговичного контакта до точки контакта мениска с краем нижнего века. Изгиб СМ – расстояние между линией, соединяющей края (точки контактов) мениска, и точкой наибольшей вогнутости мениска. Показатели высоты и изгиба СМ были использованы для расчета функционального коэффициента поверхностного натяжения СЖ (ФКПН СЖ), который отличается от коэффициента поверхностного натяжения тем, что учитывает не только свойства СЖ, но и характер её взаимодействия с глазной поверхностью (смачивание), отражая основную функциональную характеристику СП in vivo – её стабильность.
Для расчета ФКПН СЖ использовали формулу согласно патенту РФ на изобретение № 2391896: α = ρgh³/8x, где ρ – плотность слезной жидкости, ρ = 1 гсм -3 (или 1000 кг/м³ ); g – ускорение свободного падения, g = 9,8 м/с²; h – высота мениска, мкм (1 мкм = 10-6 м); x – изгиб мениска, мкм, (1 мкм = 10-6 м).
Погрешность измерений геометрических параметров СМ определялась возможностями прибора RTVue-100 и не превышала 1%.
2.4.2.2 Исследование осмолярности слезной жидкости
Рисунок 5 – офтальмологические диагностические полоски лиссаминового зеленого фирмы TearFlo (Индия)
Рисунок 6 – Схема расположения зон окрашивания эпителия глазной поверхности лиссаминовым зеленым Цифрами указаны зоны: 1, 3 – назальная и темпоральная бульбарная конъюнктива; 2 – вся роговица.
Диапазон чувствительности прибора равен 275–400 мОсм/л. Щупом специальной кассеты производился забор слезы (для анализа достаточно менее 50 нл) пациента у края век (Рисунок 3б). Кассета помещалась на прибор, который в течение нескольких секунд анализировал и выдавал на экране уровень осмолярности СЖ.
Для определения степени тяжести ССГ использовались усредненные показатели осмолярности СЖ, представленные на официальном сайте tearlab.com.
2.4.2.3 Оценка времени разрыва слезной пленки
ВРСП (проба Норна) – исследование стабильности СП проводили с помощью офтальмологических диагностических полосок флуоресцеина фирмы TearFlo (Индия) (Рисунок 4). Предварительно окрашенную часть полоски увлажняли физиологическим раствором и прикладывали ее к верхней части конъюнктивы глаза при взгляде вниз и просили пациента моргнуть. В последующем проводили осмотр глаза пациента на щелевой лампе при использовании кобальтового фильтра. ВРСП оценивали по усредненному значению трехкратного измерения интервала между последним морганием и развитием первых «сухих» пятен. В послеоперационном периоде ВРСП определяли в двух областях, в центральной зоне и по краю ро говичного клапана, поскольку ранними исследованиями было показано, что дефект эпителия по краю роговичного клапана способствовал ускоренному ВРСП.
2.4.2.4 Оценка состояния эпителия глазной поверхности
Рисунок 7 - Пример глаза пациента при проведении теста Ширмера а – внешний вид офтальмологических диагностических полосок фирмы TearFlo (Индия); б – внешний вид пациента во время проведения измерения.
Рисунок 8 – Внешний вид прибора «Confoscan 4» фирмы Nidek (Япония)
Для оценки окрашивания глазной поверхности использовали шкалу Oxford (Bron A.J. et al., 2003). Оценка осуществлялась по 5-балльной системе в трех зонах: всей роговицы и двух зон (назальной и темпоральной) бульбарной конъюнктивы (Рисунок 6). Максимальный показатель для всего глаза составляет 15 баллов.
Отсутствие окрашивания соответствует 0 баллов, минимальное окрашивание – 1 баллу, незначительное – 2 баллам, среднее – 3 баллам, выраженное – 4 баллам, тотальное – 5 баллам.
2.4.2.5 Оценка суммарной слезопродукции
Тест Ширмера-1 (ТШ-1) – оценка суммарной слезопродукции, проводили с помощью офтальмологических диагностических полосок фирмы TearFlo (Индия) (Рисунок 7а). Рабочий конец полоски (∼5 мм) сгибали под углом 40–45° и помещали за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна была достигать дна нижнего свода конъюнктивы, не касаясь роговицы, а перегиб – края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Пациента просили закрыть глаза (Рисунок 7б), через 5 мин полоски извлекали и измеряли длину увлажненной их части от места перегиба.
2.4.2.6 Оценка базальной слезопродукции
Тест Ширмера-2 (модификация Jones, ТШ-2) – оценка базальной слезопродукции, проводили с помощью офтальмологических диагностических полосок фирмы TearFlo (Индия). После предварительной инстилляционной анестезии ватным тампоном аккуратно впитывали слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем по описанной методике (методика ТШ-1) оценивали результат.
ТШ-1 оценивает количество суммарной слезопродукции, ТШ-2 – количество основной слезопродукции. Разность результатов этих показателей характеризует количество рефлекторной слезопродукции.
2.4.2.7 Конфокальная микроскопия роговицы
Для изучения прижизненной гистоморфологии роговицы использовали КМ «Confoscan 4» фирмы Nidek (Япония) (Рисунок 8). С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460×345 мкм, получаемое изображение – 768х576 pixel, скорость сканирования – 25 снимков в секунду с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводилось с использованием линзы 40× NA 0.75 WD 1.9 mm Zeiss через иммерсионный гель. В качестве иммерсионного геля применяли «Карбомер». При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы с подсчетом кератоцитов и автоматический подсчет плотности эндотелиальных клеток с оценкой плеоморфизма и полимегатизма (Рисунок 9а). Исследование выполняли до операции в оптической зоне в передних, средних и задних слоях стромы, после операции в парацентральной области в трех зонах: в роговичном клапане, зоне абляции и ретроабляционной зоне. Роговичный клапан определялся наличием стрий между передней стромой роговицы и зоной абляции. Зона абляции определялась наличием дебриса в строме роговицы. Плотность кератоцитов (ПК) измеряли вручную путем подсчета ядер кератоцитов на площади в 1 мм² в изучаемых зонах в режиме подсчета плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) (Рисунок 9б).
