Рисунок 2 - Широкоугольная оптическая система микроскопа TOPCON
Рисунок 3 - Хирургический комбайн Associate от DORC
Необходимым условием успешного вмешательства является достижение достаточной величины мидриаза (не менее 5-6 мм), что способствует хорошей видимости и осуществлению эффективного контроля при внутриглазных манипуляциях во время выполнения всех этапов операции. Для этого использовали двукратные инстилляции в конъюнктивальную полость комплекса препаратов цикломед 1%, М-холиноблокатора («PromedPvt. Ltd., Индия) и ирифрин 2, 5%, адреномиметика («Promed exports Pvt. Ltd.», Индия) либо комбинированного лекарственного средства мидримакс («PromedexportsPvt. Ltd.», Индия).
Операции проводили с использованием местной инфильтрационной проводниковой анестезии с центральным потенциированием. За 40 минут до вмешательства проводили стандартную премедикацию: парентерально вводили кетарол 0,4 мг/кг («Dr. Reddy’sLaboratories Ltd.», Индия) с целью предотвращения чрезмерной активации ноцицептивных рецепторов, реланиум 0,15-0,2 мг/кг (Польша) для обеспечения анксиолитического эффекта и седации с сохранением сознания и релаксации, а также промедола 0,2 мг/кг («Московский эндокринный завод», Россия) для снижения возбудимости болевых центров и снотворного эффекта.
Местная анестезия включала ретробульбарное введение 2,5 мл смеси из наропина 0,2 мг/кг («AstraZeneca», Швеция) и лидокаина 0,7 мг/кг («Армавирская биологическая фабрика», Россия). Акинезия достигалась использованием 8,0 мл 2% раствора лидокаина («Армавирская биологическая фабрика», Россия).
По ходу операции индивидуально подбирали дозы анальгетиков и нейролептиков.
Операционное поле обработали 0,5% антисептическим спиртовым раствором и проводили инстилляцию витабакта 0,005% («Novartis», Франция) в конъюнктивальную полость. Также пациентам выполняли эпибульбарную анестезию 0,5% раствором алкаина («AlconPharmaceuticalsLtd.», Бельгия).
Зону операционного поля накрывали офтальмологической салфеткой с карманом и липким слоем («Здравмедтех-М», Москва). На ресничный край век и брови накладывали защитное пленочное покрытие («Tegaderm», Германия); для расширения и фиксации век использовали блефаростат.
При недостаточном расширении зрачка с целью получения адекватного мидриаза во время операции при отсутствии противопоказаний со стороны соматического состояния под конъюнктиву у лимба вводили 1% раствор мезатона («Дальхимфарм», Россия) в четырех точках – на 12, 3, 6, 9 часах, в общей сложности до 0,1 мл.
2.4.2 Оборудование, материалы и инструменты, используемые при хирургическом вмешательстве
Операции проводили под операционными микроскопом OMS-800 OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System - Оптическая безволоконная витреоретинальная хирургическая система, «TOPCON», Япония) с бесконтактной насадкой на микроскоп для выполнения витрэктомии «ВIOM» для получения широкоугольного стереоскопического изображения высокого разрешения (рисунок 2).
Субтотальную микроинвазивную витрэктомию выполняли на хирургическом комбайне «Associate» от фирмы «DORC» (Нидерланды) по технологиям 25G (рисунок 3).
При выполнении эндовитреального хирургического вмешательства использовали ирригационный раствор BSS («AlconLaboratoriesInc.», США) с целью поддержания объема витреальной полости.
ЭЛК проводили с помощью аргонового эндолазера «Purepoint» фирмы «AlconLaboratoriesInc.» (США) с длиной волны 532 нм.
Криопексию при радиальном пломбировании выполняли на аппарате «CryoStar» фирмы «DORC» (Нидерланды).
Для послеоперационной тампонады витреальной полости применяли 20% воздушно-газовую смесь с газом C3F8(перфторпропан) производитель Alcon Laboratories (США).
Оперативное вмешательство заканчивали закладыванием в конъюнктивальную полость глазной мази «Декса-Гентамицин» (Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия). После удаления блефаростата на глаз накладывали защитную марлевую повязку.
Больным группы 1 (РП) выполнялось радиальное пломбирование, при этом производили разрез и отсепаровку конъюнктивы у лимба по всей окружности глаза. Выделяли прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Следующим этапом устанавливали криозонд на склеру в квадранте или квадрантах планируемой операции. Разрыв локализовали при помощи вдавления склеры и перемещения зонда под контролем офтальмоскопии, которую проводили под микроскопом OMS-800 OFFISS через бесконтактную линзу 120 D. При локализации добивались того, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом, затем проводили криопексию в зоне склеральной проекции разрыва до появления побеления сетчатки. После криопексии надавливали на склеру кончиком пинцета для локализации и под микроскопом проводили контрольную локализацию разрыва, далее зону разрыва отмечали маркером. Следующим этапом проводили шовную фиксацию пломбы к склере. Пломбу укладывали так, чтобы ее центр располагался точно над разрывом. Размер пломбы был в 1,5-2 раза больше размера разрыва. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ не проводили (рисунок 4).
После подшивания пломбы обязательно осуществляли под микроскопом через линзу контроль положения вала вдавления. Производили тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью. Операцию завершали наложением 3-х швов на конъюнктиву на 3-х, 7, 11 часах.
Больным группы 2 (ТП) была выполнена микроинвазивнаятрехпортовая 25G субтотальная витрэктомия. В верхне-наружном, верхне -внутреннем и нижне-наружном сегментах трансконъюнктивально устанавливали склеральные порты, отступив от лимба 3,5-4,0 мм с помощью троакаров диаметром (d) 0,5 мм 25G. Для осуществления ирригации витреальной полости в порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливали канюлю с наружным d=0,56 мм и внутренним d=0,37 мм.
В качестве замещающей стекловидное тело жидкости использовали BSS. В порты, находящиеся в верхних квадрантах, вводили эндоосветитель и витреотом (d=0,5 мм), включали ирригацию витреальной полости. После этого устанавливали бесконтактную хирургическую офтальмоскопическую систему.
Витрэктомию выполняли на аппарате «Associate 2500» от передних слоев стекловидного тела по направлению к ДЗН. На всех ее этапах использовали частоту резов 2500/мин, при этом интенсивность вакуум-аспирации усиливалась пропорционально глубине нажатия педали. После этого в витреальную полость для расправления и фиксации центральных отделов сетчатки вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) в объеме 1,5–2,0 мл. После этого с помощью склерокомпрессии для лучшей визуализации на периферии выполняли витрэктомию кортикальных слоев стекловидного тела, проводили активное дренирование субретинальной жидкости через зону разрыва. После проведения субтотальной витрэктомии выполнялась замена ПФОС на воздух. Следующим этапом проводили эндолазеркоагуляцию (длина волны 532 нм, мощность излучения 150-180 мВт, длительность импульса 0,1-0,2 с, диаметр пятна до 200 мкм). В конце операции добавляли 20% воздушно-газовую смесь.
При выполнении вмешательства в группе 3 (ОП) использовали технику микроинвазивной однопортовой 25G витрэктомии, которая подробно описана в главе 3.
