Предоперационная подготовка больных
Предоперационная подготовка пациентов перед операцией начиналась вечером накануне операции. Она включала контроль артериального давления и премедикацию (седативные препараты per os).Для достижения необходимого в ходе операции мидриаза проводили 4х кратную инстилляцию мидриатиков раствором мидриацила 1% за 1 час до факоэмульсификации катаракты. С целью профилактики послеоперационных осложнений выполняли инстилляции раствора индоколлира 0,1% или раствора наклофа 0,1% 3-х кратно одновременно с закапыванием мидриатиков. Все операции в обеих группах были выполнены под местной анестезией с использованием 0,5% раствора алкаина.
Расчет ИОЛ производился по общепринятым формулам, рефракция цели – эмметропия. Кроме того, производился расчет ожидаемой послеоперационной рефракции. При окончательном выборе силы имплантируемой линзы МИОЛ- Аккорд предпочтение отдавалось линзе, обеспечивающей слабую (до 0,25 дптр) миопию согласно рекомендациям разработчика (Искаков И.А., 2009).
Этапы операции
После обработки операционного поля раствором антисептика, на края век устанавливали блефаростат. Затем приступали к выполнению 2-х роговичных парацентезов на 10-ти и 2-х часах копьевидным ножом шириной 1,2 мм. Далее с целью поддержания объема передней камеры и защиты эндотелия роговицы переднюю камеру заполняли вискоэластиком. Затем копьевидным ножом шириной 2,2 мм выполняли роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез.
Ширина основного разреза соответствовала диаметру ультразвукового наконечника и модели имплантируемой ИОЛ. Переднюю капсулу хрусталика вскрывали методом непрерывного кругового капсулорексиса с помощью капсульного цангового пинцета. После выполнения капсулорексиса при помощи шприца с тупой канюлей 27-го калибра проводилась гидродиссекция ядра хрусталика до свободного вращения ядра в капсульном мешке, и гидроделинеация, при которой происходило отделение внутренней компактной части ядра от эпинуклеуса. Критерием достаточности гидроделинеации являлось появление кольца золотистого цвета, очерчивающего границу наружной и внутренней части ядра. Удаление содержимого капсульного мешка осуществляли с применением стандартной методики факоэмульсификации с использованием ультразвуковой иглы 30° Tapered Kelman ABS standart и тонкостенного силиконового рукава Ultrasleeve, позволяющего обеспечить адекватный ирригационный поток при работе через микроразрез. Для проведения факоэмульсификации использовали прибор INFINITI, Alcon, США со следующими настройками факомашины: высота бутыли 100-110 см; мощность ультразвука до 70%; ультразвук в режиме Burst; вакуум – до 350 мм рт. ст. Факоэмульсификацию проводили эндокапсулярно при герметичной передней камере с применением бимануального способа удале ния ядра хрусталика в режиме Burst с использованием техники фрагментации ядра Phacochop в модификации быстрый вертикальный чоп. Интенсивность режима ультразвукового воздействия зависела от плотности катаракты. Затем ирригационно-аспирационной системой прибора бимануально через парацентезы удаляли остатки хрусталиковых масс, далее капсульный мешок заполняли вискоэластиком. Имплантацию мягкой эластичной ИОЛ выполняли через основной разрез 2,2 мм в капсульный мешок в свернутом виде с помощью специального инжектора. Во всех случаях использовалась инжекторная методика имплантации ИОЛ. Картридж предварительно заполнялся вискоэластиком, ИОЛ помещалась в картридж, который присоединялся к инжектору, после чего проводилась имплантация ИОЛ в сложенном виде через основной разрез. После имплантации ИОЛ в капсульный мешок осуществляли визуальный контроль адекватности центрации линзы. Для интраокулярной коррекции использовали 2 модели ИОЛ: МИОЛ-Аккорд и МИОЛ-2. МИОЛ-Аккорд (Рисунок 1) имеет плоско-выпуклую форму с дифракционной структурой диаметром ~ 4,8 мм на задней плоской поверхности. Рефракционная поверхность линзы обеспечивает формирование фокуса дальних предметов, а дифракционная структура распределяет свет в двух направлениях, одно из которых совмещено с дальним фокусом, а второе формирует изображение близких предметов. Край оптического элемента и гаптики линзы прямоугольный. Производитель линзы МИОЛ-Аккорд декларирует, что ее конструкция обеспечивает равномерное распределение света в дальний и ближний фокус любой точкой линзы, поэтому изменение диаметра зрачка и децентрация линзы не влияет на распределение световой энергии между фокусами (Искаков И.А., 2009).
Далее выполняли вымывание вискоэластика с помощью ирригационно-аспирационной системы факоэмульсификатора. Герметизацию основного разреза и парацентезов осуществляли методом гидратации краев раны при помощи тупой канюли 27 калибра, присоединенной к шприцу. После проведения гидратации проводился контроль адекватности герметизации разрезов с помощью микротупферов.
На заключительном этапе операции в конъюнктивальную полость инстиллировали раствор антибиотика широкого спектра действия.
Тактика ведения больных в послеоперационном периоде

Рисунок 3 - Оценка децентрации МИОЛ-Аккорд по световому рефлексу

Рисунок 4 - Схема для оценки децентрации МИОЛ-Аккорд по световому рефлексу
Послеоперационный медикаментозный режим включал в себя инстилляции стероидных противовоспалительных препаратов (раствор дексаметазона 0,1%) по 1-2 капле 4 раза в день в течение двух недель, антибиотика (раствор тобрекса 0,3%) по 1-2 капле 4 раза в день в течение двух недель и нестероидных противовоспалительных препаратов (раствор индоколлира 0,1%) по 1-2 капле 4 раза в день в течение 1-го месяца.
Зрительные функции исследовались при выписке после операции и в сроки 1, 3, 6, 12 и более месяцев. Пациентам проводился контроль послеоперационной рефракции, определение остроты зрения вдаль и вблизи, без и с коррекцией.
Осуществляли проверку ОЗ на промежуточном расстоянии, при разных уровнях контраста изображения и при ослеплении с использованием прибора «Эрговижн» фирмы Essilor (Рисунок 2).
Прибор «Ergovision» обладает рядом преимуществ: небольшие размеры; его работа не зависит от внутреннего освещения комнаты, в которой проводят обследование, поскольку у него есть собственное внутреннее освещение; он обеспечивает выполнение нескольких тестов с неподдающимися запоминанию знаками типа проверки дальней и ближней бинокулярной и монокулярной остроты зрения, глубины восприятия и т.д. Для объектов, расположенных на близком и среднем расстоянии, может быть проведена оценка остроты ближнего зрения. Подобная оценка зрения не стандартизирована, носит субъективный характер. Для исследования остроты зрения на расстоянии 66 см пациента просили прочитать самые мелкие цифры или буквы из тех, которые он может различить. Максимальной считали остроту зрения, при которой пациент правильно называл три из четырех предъявленных объектов.
Известно (Тахтаев Ю.В., 2008), что снижение контраста изображения приводит к снижению различительной способности у пациентов как с монофокальными, так и с мультифокальными линзами. В связи с этим для оценки зрительной работоспособности после интраокулярных вмешательств с заменой помутневшего хрусталика на моно- и бифокальные ИОЛ в данной работе были проведены исследования зрительных функций в различных условиях освещенности (острота зрения при ярком засвете, снижении контраста изображения) и определен характер зрительного утомления. Также изучалось время восстановления зрения после засвета, который имитирует условия повседневной жизни и соответствует ситуации управления автомобилем в вечернее время суток при встречном движении машин с зажженными фарами.
Различение контрастов: на экране предъявлялись стимулы с убыванием остроты зрения на 0,2 и уменьшением контраста. Фиксировали ответы, соответствующие максимальной остроте зрения и самому низкому контрасту. Мезопическое зрение. В мезопических условиях просили пациента прочитать строку с самым мелким шрифтом, какой только он сможет различить. За результат принимали максимальную остроту зрения, при которой пациент правильно читал три из четырех цифр или букв.
Время восстановления остроты зрения: после засвета: пациента просили смотреть на источник яркого света в течение 10-ти секунд, после того как источник погас, просили назвать количество точек в предъявляемом тесте для презентации. Когда получали правильный ответ, останавливали секундомер. Время фиксировали.
Субъективная оценка зрительных функций и удовлетворенность пациентов послеоперационным зрением проводилась с помощью анкетного опроса. Степень выраженности побочных световых феноменов в послеоперационном периоде также оценивалась с помощью опроса.
Была исследована ОЗ вдаль и вблизи в случаях децентрации линзы МИОЛ-Аккорд относительно зрительной оси глаза. Использовали способ оценки децентрации линзы по положению светового блика осветителя щелевой лампы относительно колец дифракционной структуры (Искаков И.А, Черных В.А., 2009). Правильность центрации МИОЛ-Аккорд на оптической оси глаза можно определить по световому рефлексу осветителя щелевой лампы по отношению к дифракционным зонам, которые визуализируются при биомикроскопии (Рисунок 3-4). Зная радиус центральной и последующих зон, можно определить степень децентрации.
Для стабилизации положения МИОЛ-Аккорд в капсульном мешке у пациентов с нарушенным связочным аппаратом хрусталика предварительно имплантировали внутрикапсульное кольцо. Внутрикапсульное кольцо при имплантации мультифокальных линз ранее в клинической практике использовалось в единичных случаях [135]. Послеоперационный контроль положения комплекса МИОЛ-Аккорд - внутрикапсульное кольцо в капсульном мешке производился с помощью ультразвуковой биомикроскопии.