Рисунок 1 – Фотография экрана фемтосекундного лазера на этапе настройки расположения паттернов передней капсулотомии, фрагментации ядра и роговичных разрезов
Рисунок 2 – Фотография экрана фемтосекундного лазера на этапе настройки расположения трехплоскостного роговичного разреза
Перед проведением процедуры ФЛС на глаз накладывали стерильный блефаростат, глаз промывали сбалансированным солевым раствором. Подготовку интерфейса проводили следующим образом: сбалансированным солевым раствором увлажняли вогнутую поверхность интерфейса, мягкую контактную линзу располагали и центрировали на поверхности интерфейса, после чего поверхность дополнительно увлажняли сбалансированным солевым раствором. В случае наличия пузырей воздуха между мягкой контактной линзой и интерфейсом производили повторную установку силиконовой линзы.
После стыковки интерфейса с глазом осуществляли подачу вакуума.
Следующим этапом осуществляли автоматическую центрацию расположения схемы резов фемтосекундного лазера, ориентированного по анатомическим структурам глаза. Дальнейшая активация оптической когерентной томографии позволяла откорректировать расположение и глубину схемы резов фемтосекундного лазера.
Проводили следующие этапы ФЛС: передняя капсулотомия, фрагментация ядра хрусталика, роговичные разрезы. На каждом этапе проведения ФЛС выбирали специфичные энергетические параметры лазерного воздействия, что были связано с разной глубиной расположения структур и разной плотностью тканей.
Переднюю капсулотомию формировали энергией 5 мкДж, диаметром 4,8– 5,0 мм, глубиной от 647–1393 мкм.
Фрагментацию ядра хрусталика формировали энергией 10 мкДж, тремя радиальными резами и семью кольцевыми равноудаленными друг от друга резами максимальным диаметром 6,0 мм глубиной от 2373–4561 мкм. Пример надстроек расположения паттернов представлен на рисунке 1.
Дополнительные роговичные разрезы проводили энергией 5 мкДж в диапазоне 10–20 и 175–160 градусов соответственно, причем дополнительные парацентезы формировали в одной плоскости шириной 1,2 мм, а основной разрез формировали в трех плоскостях шириной 2,4 мм в диапазоне 110–120 градусов (рисунок 2).
Статистически достоверной разницы между группами по параметрам фемтосекундного лазерного сопровождения и временем перехода пациента с этапа ФЛС на этап ФЭ выявлено не было (p>0,05).
На всех этапах проведения ФЛС пространственные параметры, а именно расстояние между пятнами лазерного воздействия и расстояние между слоями лазерного воздействия устанавливали на значение 7 мкм.
Для проведения факоэмульсификации использовали прибор Centurion фирмы Alcon (США) с использованием следующих параметров: давление ирригационной системы 55 мм рт. ст. – методом активной гидродинамики Active Fluidics с помощью двухсегментной помпы под контролем датчика давления, что аналогично 75 см высоты ирригационной емкости.
После обработки операционного поля раствором антисептика всем пациентам устанавливали блефаростат. В 1 и 2 группах вскрытие сформированных ФЛ роговичных парацентезов проводили микрохирургическим шпателем для раскрытия фемтосекундных лазерных разрезов TMT 304 (Titan Mеdical, Россия) разной протяженности и ширины, после чего из передней камеры аспирировали ВГЖ по описанной методике. С целью обеспечения защиты интраокулярных структур передней камеры и поддержания ее об ъема переднюю камеру заполняли дисперсивным ВЭМ Viscoat (Alcon, США). Затем для контроля завершенности фрагмента передней капсулотомии и отсутствия тканевых мостиков микрохирургическим шпателем производили вдавление в центральной части так, чтобы по всему периметру фрагмента передней капсулы был визуализирован свободно флотирующий край. Затем сбалансированным солевым раствором при помощи шприца и тупой канюли калибра 25 G выполняли гидродиссекцию ядра хрусталика с целью обеспечения его свободного вращения в капсульном мешке и транслентикулярную гидродиссекцию по линии фрагментации ядра для мобилизации фрагментов ядра хрусталика. Критерием завершенности транслентикулярной гидродиссекции было видимое разделение фрагментов ядра хрусталика и высвобождение пузырьков газа из глубоких слоев хрусталика. Затем приступали к основному этапу операции – ультразвуковому разрушению ядра.
Факоэмульсификацию проводили эндокапсулярно с применением техники последовательной аспирации и эмульсификации сформированных лазером фрагментов ядра хрусталика. При выполнении метода, предназначенного для манипуляции фрагментами ядра хрусталика, использовали специальный инструмент – чоппер. Суть метода заключается в том, что при помощи ультразвука иглу погружали в фрагмент ядра хрусталика между сформированными линиями фрагментации и затем фиксировали силой аспирации и набора вакуума, а чоппер, введенный через парацентез на 3 часах, устанавливали вблизи от периферии ядра хрусталика, погружали его вдоль линии фрагментации и встречным движением разделяли ядро на две части, причем одномоментно выпускали кавитационные пузыри газа, скопившиеся внутри слоев ядра хрусталика. После чего, сохраняя положение ультразвуковой иглы в режиме работы вакуума, чоппером отделяли прилежащие фрагментированные части хрусталика. Затем проводили эмульсификацию и аспирацию разделенных фрагментов ядра хрусталика. Далее оставш уюся часть разворачивали на 180 градусов и проводили аналогичный разлом, в последующем выполняли эмульсификацию и аспирацию, при необходимости фрагментируя на более мелкие части.
В дальнейшем после удаления фрагментов ядра остатки хрусталиковых масс эвакуировали при помощи бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Капсульный мешок заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США).
Мягкую эластичную монолитную ИОЛ имплантировали с помощью системы Intrepid Autosert (Alcon, США).
Картридж D предварительно заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США), затем в него заправляли ИОЛ, присоединяли к инжектору Autosert, после чего производили имплантацию. Использовали следующие параметры для имплантации: начальная скорость 4,4 мм/с, пауза 0 с, конечная скорость 4,2 мм/с.
Для профилактики развития вторичной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после имплантации ИОЛ выполняли вымывание ВЭМ с помощью одномоментной ирригации и аспирации бимануальн ой системой до полного удаления. После чего проводили визуальный контрол ь центрации ИОЛ в капсульном мешке, при необходимости ИОЛ центрировали микрохирургическим шпателем и после гидратировали роговичные разрезы на 3 и 9 часах водносолевым раствором для обеспечения максимальной герметизации и профилактики вторичных экзогенных инфекций. В завершении контроль герметизации проводили при помощи микротупферов.
Для профилактики послеоперационного воспаления и вторичных инфекций субконъюнктивально вводили раствор дексаметазон (0,4% – 0,5 мл) с антибиотиком (гентамицин 20 мг – 0,5 мл).
В 3 и 4 группах после установки блефаростата копьевидным ножом формировали роговичные разрезы на 3 и 9 часах. По описанной методике проводили аспирацию ВГЖ. Переднюю камеру заполняли дисперсивным ВЭМ Viscoat (Alcon, США).
Передний капсулорексис выполняли по классической методике изогнутым цанговым пинцетом TMV102 (Titan Mеdical, Россия) при помощи навигационной системы Verion для улучшения воспроизводимости формирования капсулорексиса желаемого расположения и диаметра. В окуляры хирурга проецировали навигационнаю схему проведения переднего капсулорексиса, которая служила хирургу дополнительной маркировкой для позиционирования капсулорексиса. После сбалансированным солевым раствором при помощи шприца и тупой канюли калибра 25G выполняли гидродиссекцию ядра хрусталика с целью обеспечения его свободного вращения в капсульном мешке, и гидроделинеацию для отделения внутренней, компактной части ядра от эпинуклеуса. Критерием завершенности гидроделинеации было появление кольца золотистого цвета, отграничивающего границу наружной и внутренней частей ядра. Затем приступали к основному этапу операции – ультразвуковому разрушению ядра. Факоэмульсификацию проводили эндокапсулярно с использованием техники фрагментации ядра хрусталика Quickchop. Иглой в режиме действия аспирации и ультразвука внедрялись в центральные слои ядра хрусталика, после чего чоппером заводили за край капсулы, стремясь к периферии, и встречным движением разделяли чоппером ядро хрусталика на две одинаковые части. После ядро разворачивали чоппером на 90° и далее проводили разделение по описанной методике. Затем фрагменты ядра поворачивали на 180° и проводили разлом на оставшейся части ядра хрусталика. Фрагмент ы ядра выводили при помощи аспирации и формирования вакуума на наконечнике иглы к центру, где проводили эмульсификацию. При необходимости разлом проводили при эмульсификации ядра хрусталика на более мелкие фрагменты.
В дальнейшем после удаления фрагментов ядра остатки хрусталиковых масс эвакуировали при помощи бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Капсульный мешок заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США).
Мягкую эластичную монолитную ИОЛ имплантировали с помощью системы Intrepid Autosert (Alcon, США). Картридж D предварительно заполняли когезивным ВЭМ Provisc (Alcon, США), после в него заправляли ИОЛ, затем присоединяли к инжектору Autosert, после чего производили имплантацию.
Использовали следующие параметры для имплантации: начальная скорость 4,4 мм/с, пауза 0 с, конечная скорость 4,2 мм/с. После имплантации выполняли вымывание ВЭМ с помощью одномоментной ирригации и аспирации бимануальной системой до полного удаления, для профилактики развития вторичной гипертензии в раннем послеоперационном периоде. Затем проводили визуальный контроль центрации ИОЛ в капсульном мешке, при необходимости ИОЛ центрировали микрохирургическим шпателем, затем гидратировали роговичные разрезы на 3 и 9 часах водно -солевым раствором для обеспечения максимальной герметизации и профилактики вторичных экзогенных инфекций. В завершение контроль герметизации проводили при помощи микротупферов.
Для профилактики послеоперационного воспаления и вторичных инфекций субконъюнктивально вводили раствор дексаметазон (0,4% – 0,5 мл) с антибиотиком (гентамицин 20 мг – 0,5 мл).
Для интраокулярной коррекции в обеих группах была выбрана ИОЛ Alcon SN60WF, которая обладает следующими характеристиками:
• состоит из акрилового гидрофобного материала с желтым фильтром ,
• монолитная с S-образной гаптикой,
• монофокальная,
• оптическая часть ИОЛ имеет асферичное строение,
• обладает достаточной эластичностью для имплантации микроинвазивным доступом,
• оптический компонент ИОЛ 6 мм, общий размер линзы 12,5 мм.
