3.1. Хирургические доступы

    Цель данной главы – оптимизировать хирургический этап ТИАБ для клинической практики с описанием применения различных хирургических доступов и в комбинации с различными видами органосохраняющего лечения, а также описание особенностей периоперационного ведения пациентов с ТИАБ.

    Для достижения поставленной цели потребовался анализ операционных протоколов ТИАБ, определение оптимальной локализации наложения зажима на аспирационную трубку и способа равномерной фиксации офтальмоаппликатора к склере и биопсийному каналу, проведение эксперимента по разработке способа получения субретинальной жидкости (СРЖ) при УМ, подробное описание особенностей медикаментозного сопровождения и анестезиологического пособия у пациентов с ТИАБ.

    

    3.1. Хирургические доступы

    

    Трансвитреальная ТИАБ

    Трансвитреальная ТИАБ проводилась в 147 случаях (94%) у пациентов с УМ.

    Для проведения трансвитреальной ТИАБ в первую очередь необходимо обеспечить хорошую визуализацию опухолевого очага. С этой целью проводился осмотр глазного дна при помощи операционного офтальмологического микроскопа и силиконовой скошенной контактной линзы.

    Выбор силиконовых контактных линз (НЭП МНТК, РФ) зависел от расположения очага – центральной локализации, на средней или крайней периферии – в зависимости от этого выбиралась контактная линза с минимальным (0°), средним (20°) или максимальным (36°) углом скоса (рисунок 1)

    Улучшение визуализации опухолей на крайней периферии возможно при помощи различных режимов освещения, регулирования положения головы пациента, склерокомпрессии (склерокомпрессором, мышечным крючком или стерильной ватной палочкой) и ротации контактной линзы (рисунок 2). Так, диффузный свет микроскопа не всегда позволяет визуализировать новообразование на глазном дне, в то время как использование режима фокального освещения может значительно улучшить уровень визуализации.

    Кроме прочего, улучшение визуализации крайней периферии возможно регулировкой оптической оси микроскопа (более гибкая регуляция этого параметра возможна при использовании операционного микроскопа с тремя степенями свободы – в рамках данного исследования это осуществлялось микроскопом HS Hi-R 700 («Haag Streit Surgical», Германия), вид которого представлен на рисунке 3. В качестве альтернативы возможно применение бинокулярного налобного офтальмоскопа и собирательной бесконтактной линзы 20 дптр.

    При выраженных помутнениях оптических сред (помутнения роговицы, катаракта, гемофтальм и другие) может потребоваться использование эндоовитреальных осветителей или шандельеров (рисунок 4). При затрудненной визуализации опухоли из-за патологических изменений в стекловидном теле (гемофтальм, помутнения) возможно проведение витрэктомии по стандартной трехпортовой технологии первым этапом с последующим проведением ТИАБ.

    После обеспечения достаточной визуализации опухоли в проекции pars plana цилиарного тела (3,5 мм от лимба) устанавливался витреоретинальный порт-проводник для биопсийной иглы – калибр троакара в диапазоне 25-27G определялся в соответствии с калибром биопсийной иглы 25-30G, с помощью которой планировалось получение материала опухоли (рисунок 5). ТИАБ выполнялась с использованием игл калибром 25G (59%; n=86), 27G (40%; n=60) или 30G (1%; n=1). Целесообразность применения порта-проводника при проведении ТИАБ была доказана в рамках предыдущей экспериментальной работы [12].

    Для обеспечения наилучшей герметизации склерального канала целесообразно проведение двухпрофильной склеротомии. Локализация склеротомии определялась расположением опухоли и удобством доступа хирурга. Во избежание повреждения троакаром длинных цилиарных нервов и задних длинных цилиарных артерий склеротомии не проводились в проекции горизонтальных меридианов.

    Биопсийная игла соединялась со шприцом через силиконовую трубку, вводилась через витреоретинальный порт-проводник и под визуальным контролем проводилась через витреальную полость до поверхности опухоли (рисунок 5). Оптимальным местом пункции является зона наибольшей проминенции опухоли (ее вершина), в особенности при очагах малых размеров, – это обеспечивает минимальный риск сквозной перфорации склеры и упрощает манипуляции с иглой в витреальной полости. При выборе места пункции также необходимо учитывать расположение опухоли относительно макулярной зоны и ретинальных сосудов, а также необходимость детальной визуализации опухоли в кратчайшие после ТИАБ сроки (например, при проведении комбинированного лечения с применением ТТТ) – в случае такой необходимости возможна пункция в склон опухоли, что при возникновении кровотечения позволяет сохранять достаточный уровень визуализации большей части поверхности опухоли.

    Для полноценного погружения иглы в опухоль (в особенности при новообразованиях небольших размеров), а также с целью минимизации аспирации стекловидного тела и тракций сетчатки после выведения иглы из опухоли, погружение иглы в толщу опухоли необходимо проводить по принципу максимальной конгруэнтности (сопоставления наклонов среза иглы и поверхности опухоли). С этой целью пункция опухоли проводилась модифицированными тонкостенными иглами с различными углами заточки (патент №2739130). Принцип выбора угла среза был основан на достижении максимальной конгруэнтности поверхностей режущей части иглы и склона поверхности опухоли при полном погружении рабочей части иглы в толщу новообразования, что определялось высотой его проминенции и размерами основания. При опухолях высотой проминенции менее 3 мм использовались иглы с углом заточки 60° (n=11), при проминенции опухоли 3-5 мм – 45° (n=53), при проминенции более 5 мм – 30° (n=83).

    После пункции опухоли игла погружалась в ее толщу в соответствии с размерами очага. Оттягивание поршня осуществляло активную аспирацию опухолевой ткани. Одновременно с этим движением целесообразно проводить вращение иглы вокруг своей оси – это позволяет получить большее количество опухолевого материала в окружении биопсийного канала.

    Введение иглы с аспирационной системой внутрь глаза сопровождается снижением давления в аспирационной системе с атмосферного до уровня, обеспечивающего баланс (гидростатическое равновесие) между ВГД и давлением внутри аспирационной системы. После пункции опухоли биопсийной иглой при оттягивании поршня шприца в системе возникает разность давлений с формированием зоны пониженного давления в аспирационной системе. В результате, за счет градиента давления происходит аспирация опухолевого содержимого в аспирационную систему.

    Перед выведением иглы из толщи опухоли необходимо произвести пережатие силиконовой трубки аспирационной системы с помощью хирургического зажима. В случае невыполнения этой манипуляции возможны тракции сетчатки и аспирация стекловидного тела в полость иглы при ее выведении из опухоли при трансвитреальном доступе и аспирации опухоли с ее экстрасклеральным распространением при транссклеральном доступе.

    Важное значение имеет место пережатия трубки: целесообразно проводить его в максимально возможной близости к глазу и дистальному концу трубки аспирационной системы, при этом не ограничивая движение руки хирурга, в которой находится игла (рисунок 6).

    Теоретическое обоснование для определения места наложения зажима на аспирационную трубку определяется физическим законом гидродинамики течения жидкости в тонкой цилиндрической трубе (закон Пуазейля): где Δ p – перепад давления на концах трубки, Па; Q – объемный расход жидкости, м³/с; R – радиус трубки, м; d – диаметр трубки, м; η –коэффициент динамической вязкости, Па·с; l — длина трубки, м. Из уравнения следует, что перепад давления на концах трубки аспирационной системы прямо пропорционален ее длине: чем меньше длина, т.е. чем ближе к глазу и дистальному концу трубки накладывается зажим, тем меньше будет перепад давления. С практической точки зрения также было отмечено, что при пережатии трубки аспирационной системы у ее проксимального конца возможно индуцирование высокой отслойки сетчатки вслед за ходом иглы в витреальной полости.

    Содержимое аспирационной системы при надавливании на поршень шприца выводилось в заранее подготовленную микроцентрифужную пробирку типа Eppendorf с консервационным раствором. Для более тщательного сбора опухолевого материала производилось трехкратное «продувание» трубки и иглы путем отсоединения трубки от шприца, оттягивания поршня, повторной сборки системы и надавливания на поршень.

    При подозрении на неинформативность полученного материала интраоперационно возможно проведение повторной биопсии. В этом случае выбор оптимального места для повторной пункции определяется теми же принципами, что и для первичной. Повторная биопсия является технически более сложной в сравнении с первой пункцией, поскольку выраженное кровоизлияние может затруднить визуализацию опухоли. Для получения макроскопически достаточного количества материала требовались одна (88%), две (11%) или три (1%) попытки.

    Технически возможным является контроль формируемого типа кровоизлияния: при выведении иглы из опухолевой ткани сетчатка, приводимая в движение остаточным давлением в полости иглы, может приподниматься над опухолью и несколько смещаться относительно места перфорации. Таким образом кровь из сосудов опухоли ограничивается субретинальным пространством и не выходит в полость стекловидного тела.

    В завершение процедуры витреоретинальные порты извлекались с наложением узловых швов на зону склеротомии. Полученный материал помещался в микроцентрифужные пробирки (Eppendorf) с консервантом для последующего анализа.

    Транссклеральная ТИАБ

    Транссклеральная ТИАБ проводилась в 9 случаях (6%), всегда комбинированно с первым этапом брахитерапии (при подшивании офтальмоаппликатора), поскольку склеротомия в области проекции опухоли требует облучения этой зоны ввиду высокого риска экстрабульбарного распространения УМ.

    Иглы калибром 25G были использованы в 3 случаях, 27G – в 4 случаях и 30G – в 2 случаях. В 8 из 9 случаев макроскопически достаточное количество материала было получено с первой попытки, в одном случае – после двух попыток.

    Первым этапом проводилась отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в проекции зоны опухоли. Эта зона выводилась в операционное поле при помощи прямых мышц, взятых на лигатурные швы. Границы опухоли визуализировались и маркировались при помощи диафаноскопии. С помощью офтальмологического лезвия формировался склеральный лоскут в форме равнобедренного треугольника с длинной стороны 2-3 мм на толщину 2/3 склеры. Пункция опухоли осуществлялась в этой зоне при помощи иглы и аспирационной системы, аналогичной таковой при трансвитреальной ТИАБ.

    Перед извлечением иглы из толщи опухоли также проводилось пережатие силиконовой трубки с помощью хирургического зажима во избежание аспирации опухолевого содержимого за пределы склеры. Склеральный лоскут ушивался узловым швом и в последующем полностью накрывался офтальмоаппликатором, фиксированным с помощью двух узловых эписклеральных швов (рисунок 7).

    Учитывая сферическую конфигурацию глаза, два эписклеральных шва обеспечивают плотную фиксацию офтальмоаппликатора к склере только в его проксимальной части (вблизи швов), в то время как дистальный отдел офтальмоаппликатора (обращенный к заднему полюсу глаза), особенно при использовании аппликаторов малых диаметров, может отклоняться от поверхности склеры, приводя к неравномерному распределению дозы и, как следствие, неполному облучению опухоли и склерального канала ТИАБ за счет отсутствия плотного прилегания (рисунок 8).

    Для решения этой проблемы использовался альтернативный способ фиксации офтальмоаппликатора при проведении БТ – после стандартного наложения двух эписклеральных швов отдельным этапом вне операционного поля прошивали непрерывным швом инертный материал цилиндрической формы (эписклеральная пломба, донорская склера) диаметром 3-5 мм и длиной, равной диаметру офтальмоаппликатора, оставляя свободными концы нити (заявка на изобретение № 2023103912). Прошитый инертный материал помещали между офтальмоаппликатором и теноновой капсулой по центру офтальмоаппликатора, параллельно условной линии, соединяющей фиксирующие элементы. Под контролем ультразвукового В-сканирования оценивалась степень прилегания офтальмоаппликатора к склере – в случае его плотного прилегания операцию заканчивали ушиванием конъюнктивы обвивным непрерывным швом; в случае выявления отклонения офтальмоаппликатора от поверхности склеры, прошитый материал продвигали дистальнее к заднему полюсу глаза до достижения плотного прилегания офтальмоаппликатора и склеры.

    Транскорнеальная ТИАБ

    Транскорнеальная ТИАБ проводилась при УМ передних локализаций (меланома цилиарного тела и/или меланома радужки), полностью или частично визуализирующихся в передней камере (n=3, пациенты, у которых применялся данный хирургический доступ, не были включены в основную группу исследования). В качестве доступа использовался роговичный парацентез 1 мм с учетом локализации новообразования и удобства введения инструментов.

    Вискоэластик вводился в паратуморальную зону передней камеры для поддержания ее объема и тампонирования зоны предполагаемой пункции.

    Биопсийная игла, соединенная со шприцом через резиновую аспирационную трубку, вводилась через роговичный разрез и затем в новообразованную ткань.

    В одном случае проводилась пункция опухоли с локализацией в цилиарном теле: при этом прокол проводился под прямым углом к плоскости радужки, игла проводилась через роговицу, корень радужки и вводилась непосредственно в новообразование цилиарного тела. Получение биопсийного материала осуществлялось путем активной аспирации с помощью шприца. В дальнейшем проводилось вымывание вискоэластика из передней камеры путем ирригации раствором BSS. На роговичный разрез накладывался шов (нейлон 10-0). Этапы использования транскорнеального доступа ТИАБ представлены на рисунке 9. ТИАБ в комбинации с различными видами органосохраняющего лечения.

    Стандартная хирургическая техника БТ предполагала подшивание офтальмоаппликатора с его последующим снятием в условиях операционной – проведение трансвитреальной ТИАБ возможно в обоих случаях, однако и при том, и при другом этапе имеет ряд особенностей. Проведение транссклеральной ТИАБ возможно только на этапе подшивания офтальмоаппликатора. ТИАБ при подшивании офтальмоаппликатора проводилась непосредственно после обработки операционного поля. Преимущества такого подхода заключаются в проведении манипуляций на «спокойном» глазу с конъюнктивой без гиперемии и без вторичных экссудативных реакций опухоли в ответ на проводимое лечение, а также экспозиция внутриопухолевого биопсийного канала ионизирующим излучением бета-аппликатора.

    При необходимости проведения комбинированного лечения БТ с ТТТ выполнение ТИАБ при подшивании офтальмоаппликатора может осложниться интравитреальным или субретинальным кровоизлиянием, затрудняющим визуализацию опухоли для проведения последующей ТТТ. С целью профилактики этого осложнения в качестве выбора места вкола целесообразно рассмотреть периферическую зону опухоли (склон) – кровоизлияние такой локализации в меньшей степени затруднит последующее проведение ТТТ (рисунок 10).

    Однако в случае выраженного кровоизлияния проведение ТТТ может стать невозможным, в связи с чем при необходимости комбинированного лечения БТ и ТТТ ТИАБ проводилась при снятии офтальмоаппликатора. Примеры выраженных кровоизлияний, затрудняющих визуализацию опухоли и, как следствие, проведение ТТТ (рисунок 11).

    ТИАБ при снятии офтальмоаппликатора проводилась в качестве завершающего этапа операции непосредственно после удаления офтальмоаппликатора и ушивания конъюнктивы. В ряде случаев БТ может приводить к выраженной острой асептической воспалительной реакции, которая может проявляться в виде гиперемии конъюнктивы, хемоза, повышенной кровоточивости, экссудативной отслойки сетчатки или сосудистой оболочки.

    Эти процессы способны технически затруднить проведение ТИАБ. В 10% случаев (n=15) ТИАБ выполнялась после проведения СТРХ «ГаммаНож» (выполнялась на базе Центра радиохирургии «Гамма-Нож» в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ) в ближайшие сроки после первичного лечения (в течение недели). Во всех случаях СТРХ «Гамма-Нож» применялся в качестве альтернативы энуклеации и как первый метод лечения по ранее описанной технологии [17]. При использовании СТРХ постлучевая воспалительная реакция может проявляться в виде изменений на глазном дне (увеличение экссудативной отслойки сетчатки), что может технически усложнять процедуру биопсии, однако обычно такие реакции носят отсроченный характер (несколько месяцев), поэтому в целом хирургическая техника ТИАБ УМ в ближайшие сроки после СТРХ «Гамма-Нож» не имеет особенностей, отличных от проведения ТИАБ в комбинации с БТ.