У взрослых пациентов ВД представляют собой гетерогенную группу заболеваний, встречающихся достаточно редко среди всей макулярной патологии, что, отчасти, обуславливает сложности в их диагностике.
В статистическую обработку было включено 30 пациентов (30 глаз). Для определения формы, стадийности, билатеральности процесса оценивались данные парных глаз. Основную группу составили пациенты в возрасте 52,40±20,62 лет, из них 13 (43,3%) женщин и 17 (56,7%) мужчин. В 96,67% случаев вовлекался контралатеральный глаз, в подавляющем большинстве случаев наблюдались поздние стадии заболевания со значительной резорбцией вителлиформного материала, что обуславливало диагностические ошибки при предыдущих обследованиях. В соответствии с классификационной схемой I. Chowers et al. 2015 г., представленной в главе 1.5, в исследуемой когорте пациентов с ВД имели место как генетически детерминированные формы, такие как вителлиформная болезнь Беста и аутосомно-рецессивная бестрофинопатия, так и спорадические, такие как паттерн-дистрофии. С учетом клинической классификации среди паттерн-дистрофий встречались вителлиформная дистрофия взрослых и вителлиформная дистрофия в виде «крыльев бабочки».
Вителлиформная дистрофия Беста по данным литературы является наиболее распространенной формой аутосомно-доминантной макулярной дистрофии, вызванной мутациями в гене BEST1 [225]. В данном исследовании болезнь Беста была выявлена в 43,3% от общего количества пациентов с ВД. Средний возраст пациентов составил 44,69±29,62 лет, 46% женщин и 54% мужчин, положительный семейный анамнез выявлен у 46% пациентов.
При изучении стадийности болезни Беста ни у одного пациента не было обнаружено вителлиформной стадии, стадия «яичницы-болтуньи» выявлена в 19% случаев, стадия псевдогипопиона – в 23% случаев, стадия атрофии/рубцевания - в 58% случаев. В 23% случаев заболевание протекало с мультифокальным поражением. Средняя МКОЗ составила 0,55±0,36.
Клинически при проведении биомикроофтальмоскопии визуализировался очаг желтоватого цвета размером от 1 до нескольких диаметров диска зрительного нерва с явлениями атрофии и гиперплазии РПЭ. Метод КВ-АФ позволил выявить яркую гиперАФ в зонах, соответствующих отложению частично резорбированного вителлиформного материала. При проведении структурной ОКТ выявляли ОНЭ, гиперэхогенные депозиты вдоль наружных сегментов фоторецепторов, свешивающиеся по задней поверхности ОНЭ в субретинальное пространство, удлиняя наружные сегменты фоторецепторов и напоминающие «сталактиты» или в виде плотной зоны гиперрефлективности на наружных сегментах фоторецепторов, напоминающие «бахрому». В нижней части ОНЭ часто выявляли массивные субретинальные депозиты в виде отложения гиперрефлективного материала в субретинальной жидкости вдоль линии РПЭ (рисунок 4).
Случаи аутосомно-рецессивной бестрофинопатии, связанные по данным литературы с рецессивными мутациями в гене BEST1, в данном исследовании составили 13,3% от всех пациентов с ВД. В отсутствии генетического тестирования, верификация диагноза основывалась на клинико-функциональных данных, таких как кистозные изменения нейроэпителия, а также наличие хориоретинальных рубцов в макуле без развития ХНВ на фоне естественного течения заболевания [48, 126]. Средний возраст пациентов составил 36,25±19,72 лет, средняя МКОЗ 0,68±0,26, в исследуемой группе пациентов преобладали мужчины. Стадия псевдогипопиона выявлена в 25% случаев, стадия атрофии/рубцевания в 75% случаев. У одного пациента заболевание протекало с наличием мультифокального поражения сетчатки. Положительный семейный анамнез был выявлен у 75% (пациенты были членами одной семьи).
При офтальмоскопии в заднем полюсе глаза визуализировали центральный желтоватый очаг размером более одного диска зрительного нерва в диаметре с выраженными явлениями атрофии РПЭ. В одном случае выявлены дополнительные множественные мелкие фокусы за пределами сосудистых аркад, в том числе с явлениями рубцевания.
Рисунок 6 – Вителлиформная дистрофия взрослых
Рисунок 7 – Вителлиформной паттерн-дистрофии в виде «крыльев бабочки»
При выполнении структурной ОКТ определяли ОНЭ с остаточным количество гиперэхогенного материала, фиксированного у сочленения IS/OS в виде «сталактитов», а также вдоль линии РПЭ, дегенеративные кисты НЭ у одного пациента, измененная линии эллипсоидной зоны (рисунок 5).
Паттерн-дистрофии являются преимущественно спорадическими заболеваниями [45, 118, 165, 200], а при наличии генетического наследования чаще имеют аутосомно-доминантный (мутации в генах PRPH2, BEST1, IMPG1), реже – аутосомно-рецессивный (мутации в гене IMPG2) тип наследования, связанный с однонуклеотидным полиморфизмом. В данном исследовании случаи паттерн-дистрофий имели место у 43,3% среди всех исследованных пациентов с ВД. Из них пациенты с вителлиформной дистрофией взрослых составили 69%, с дистрофией в виде «крыльев бабочки» – 31%. 54% случаев паттерн-дистрофий составили мужчины, 46% – женщины. Средний возраст составил 64,85±14,79 лет, средняя МКОЗ 0,41±0,29. В одном случае заболевание протекало с мультифокальным поражением.
Клинически вителлиформная дистрофия взрослых была верифицирована в 30% случаев от всех пациентов с ВД и в 69% случаев от всех пациентов с паттерн-дистрофиями.
Заболевание проявлялось желтоватыми отложениями, размером примерно в одну треть площади диска зрительного нерва. КВ-АФ глазного дна выявляла свечение, соответствующее отложению вителлиформного вещества часто с фокальной гипоАФ в центре. По данным структурной ОКТ определялись массивные депозиты в виде гиперрефлективного материала между РПЭ и слоем фоторецепторов (рисунок 6). Предвителлиформная стадия заболевания была выявлена 6% случаев (в основную часть статистический обработки они не вошли). Вителлиформная стадия выявлена в 83%, атрофическая – в 11% случаев.
Паттерн-дистрофия в виде «крыльев бабочки» со спицеобразным пигментным рисунком, наиболее отчетливо заметным при проведении КВ-АФ, встречалась в данном исследовании в 13,3% случаев от всех ВД и в 31% случаев всех пациентов с паттерн-дистрофиями.
При проведении биомикроофтальмоскопии определялись желтоватого цвета отложения в виде трех ветвей и более. При проведении КВ-АФ выявляли яркую гиперАФ в зонах, соответствующих отложению частично резорбированного вителлиформного материала. На структурной OКT визуализировался гиперрефлективный материал на поверхности зоны сочленения колбочек и РПЭ (рисунок 7).
В одном случае отложения в форме бабочки развивались из типичных вителлиформных поражений, представленных на парном глазу.
Рисунок 8 – Взаимосвязь показателей уплотненных стенок хориоидальных сосудов, наличие гиперрефлективных точек и стадии заболевания при ВД
Рисунок 9 – Взаимосвязь показателей расширение сосудов Галлера и стадии заболевания при ВД
При изучении атрофических изменений РПЭ не выявлено статистически достоверной взаимосвязи этого показателя и стадии заболевания (p=0,42) у пациентов с различными формами ВД, однако явления атрофии обнаруживали чаще на поздних стадиях заболевания. Так на 3 стадии заболевания атрофия РПЭ выявлена в 9,09%, на 4 стадии – в 27,27%, на 5 стадии в 63,64% - случаев.
Структурная ОКТ в 43,3% случаев также позволяла выявить уплотненные стенки хориоидальных сосудов, гиперрефлективные точки в хориоидеи, частота которых увеличивается по мере перехода к поздним стадиям заболевания (p=0,03) (рисунок 8).
При детальной оценке хориоидальных сосудов слоя Галлера по данным структурной ОКТ обнаружили их расширение у 80% пациентов с ВД. На более поздних стадиях ВД такая дилатация встречалась значимо чаще (р=0,018) (рисунок 9).
С учетом характера расширения сосудов слоя Галлера в 54,8% случаев определяли локальную делатацию, которая в 80% случаев соответствовала 5 стадии заболевания (p=0,07) и характеризовалась увеличением диаметра сосудов слоя Галлера более 200 мкм по сравнению с рядом расположенными сосудами. Такому расширению в большинстве случаев сопутствовала неровная линия склерохориоидального сочленения.
При проведении ОКТ-А среди пациентов с различными формами ВД, ХНВ была выявлена на 6 глазах. Во всех случаях выявленной ХНВ по данных биомикроофтальмоскопии отсутствовали геморрагии и твердые экссудаты, по данным структурной ОКТ отсутствовали кистозные изменения нейроэпителия, при этом выявленная неоваскуляризация располагалась под РПЭ и представляла собой ХНВ I типа. Распределение показателя ХНВ по стадиям заболевания в группе ВД представлена в таблице 1. В группе ВД не обнаружено взаимосвязи ХНВ от стадии заболевания (p=0,91), однако количечство выявленных случаев увеличивалось по мере прогрессирования заболевания (таблица 1).
Коротковолновая аутофлюоресценция (КВ-АФ) в 33,3% случаев выявила гипер-АФ в виде «бус» в виде фокального свечения по краю ОНЭ (p=0,031). В группе с ВД обнаружена значимая взаимосвязь между гиперАФ в виде «бус» и стадией заболевания (р=0,04). Не менее 75% случаев гиперАФ в виде «бус» приходятся на 5 стадию заболевания (рисунок 10).
Рисунок 10 – Взаимосвязь показателей гиперАФ в виде «бус» и стадии заболевания при ВД
Таблица 1 – Распределения ХНВ по стадиям заболевания при различных формах ВД
Офтальмоскопически определялся макулярный очаг желтоватого цвета с отслойкой нейросенсорной ретины, различной степенью атрофии РПЭ и наружной сетчатки. Выраженность атрофических изменений усиливалась по мере прогрессирования процесса. Локальное расширение сосудов Галлера, уплотненные стенок хориоидальных сосудов, гиперрефлективные точки в хориоидеи чаще встречались на поздних стадиях заболевания, что, вероятно, наряду с отложением различного вида субретинальных депозитов, является ОКТ-маркерами длительно протокающего процесса, сопровождающегося разобщением РПЭ и наружных сегментов фоторецепторов. Риски развития осложненных форм развитием ХНВ также увеличивались по мере прогрессирования процесса. КВ-АФ позволяла выявить гиперАФ, соответствующую залеганию вителлиформного материала, гипер-АФ в виде «бус» значимо чаще определялась на поздней стадии заболевания.
ВД, встречающиеся у взрослых, протекающие с длительно существующей ОНЭ могут иметь зрительные жалобы и ОКТ-признаки длительного процесса нарушения элиминации наружных сегментов фоторецепторов. Эти формы в клинической практике требуют дифференциальной диагностики с хЦСХ, имеющими схожие клинико-инструментальные признаки.
