3.1. Микроструктура внутренней пограничной мембраны и витреоретинальных взаимоотношений в центральных отделах сетчатки

    Целью данной главы явилось исследование микроструктуры витреоретинального контакта в аспекте исследования механизма ВРА, обоснования возможности применения коллагенолитических протеолитических ферментов для устранения ВМТ, изучение воздействия бактериальной коллагеназы на СТ человека, область витреоретинального контакта и сетчатку, определение доза-эффект зависимости и цитотоксичности препарата для продолжения исследований по разработке методики микроинвазивного лечения витреомакулярной тракции.

    Для достижения указанной цели был поставлен ряд задач, решаемых в эксперименте с применением сканирующей электронной микроскопии:

    - уточнить микроструктуру ВПМ и изучить микроструктуру витреоретинальных взаимоотношений в центральных отделах сетчатки;

    - изучить клеточную микроструктуру центральной области витреоретинального контакта и микроструктуру ВРА, обосновать возможность применения бактериальной коллагеназы для лечения ВМТ;

    - исследовать воздействие бактериальной коллагеназы на отдельные коллагеновые фибриллы СТ, эпиретинальные структуры СТ, на ВПМ, интраретинальные структуры и ретинальный пигментный эпителий;

    - определить начальную пороговую коллагенолитическую дозу препарата;

    - исследовать цитотоксичность коллагеназы в расширенном диапазоне дозы и экспозиции.

    3.1. Микроструктура внутренней пограничной мембраны и витреоретинальных взаимоотношений в центральных отделах сетчатки

    Результаты исследований – Препарат изолированной сетчатки человека, макулярная область.

    Фото сканирующей электронной микроскопии фовеолярной области сетчатки, аксиальная проекция (Рисунок 3.1).

    В фовеоле ВПМ наиболее тонкая, толщина ее составляет 0,25 мкм (Рисунок 3.1г). Поверхность ВПМ макулярной области моноструктурная, однородная. На поверхности ВПМ не выявлено признаков вплетения в нее волокон СТ.

    ВПМ макулярной области имеет отчетливую мембранную структуру. В фовеоле ВПМ наиболее тонкая, толщиной 0,25 мкм, поверхность ВПМ моноструктурна, без признаков пор и признаков вплетения волокон СТ в мембрану. Полученные данные объективно подтверждают, что наименьшая толщина ВПМ регистрируется в фовеоле. Поверхность ВПМ в макулярной области моноструктурна.

    Результаты исследований – Препарат перифовеолярной сетчатки человека

    Фото сканирующей электронной микроскопии перифовеолярной сетчатки, аксиальная проекция (Рисунок 3.2).

    Препарат изготовили с предварительным препарированием (перед фиксацией препарата проводили удаление кортикального СТ). Перед напылением золотого покрытия проводили разламывание препарата, для исключения деформации тканей, возникающей в случае разрезания препарата.

    На сканах препарата в боковой проекции определяется тонкий слой СТ, оставшийся на поверхности ВПМ после предварительного отделения кортикального СТ. Слой СТ располагается поверх ВПМ, состоит из тонких, плотно организованных волокон СТ (Рисунок 3.2а). Толщина слоя составляет около 5 мкм (Рисунок 3.2б). Толщина волокон составляет доли микрона, длину волокон СТ в слое опредилить невозможно. Обнаруженный слой СТ интимно соединен с поверхностью ВПМ, имеет мембраноподобную структуру.

    Препарат перифовеолярной сетчатки человека

    Фото сканирующей электронной микроскопии препарата перифовеолярной сетчатки, фронтальная проекция (Рисунок 3.3).

    Препарат изготовили с предварительным препарированием (перед фиксацией препарата проводили удаление кортикального СТ). При сканировании выявлено, что поверхность сетчатки покрыта непрерывным тонким слоем СТ, оставшимся на поверхности сетчатки после удаления кортикального СТ. На его поверхности, со стороны витреальной полости видны волокна СТ, существенно отличающиеся по толщине, протяженности и плотности организации.
    На поверхности слоя, контактирующего с ВПМ, образованного плотно организованными короткими волокнами СТ, толщина которых составляет доли микрона, а определение длины не представляется возможным, находятся волокна СТ, существенно отличающиеся от нижележащих по толщине, протяженности и плотности организации. Толщина волокон существенно большая и доходит до 0,6 мкм, протяженность – до 250 мкм (Рисунок 3.3а), волокна имеют очевидно неплотную, рыхлую организацию и характерный вид «жемчужной нити» – плотно соединенных округлых образований (Рисунок 3.3в-г).

    Увеличенный диаметр волокон и низкая плотность организации свойственны так называемому «незрелому» новообразованному СТ, что является косвенным признаком синтеза волокон новообразованного СТ тела в поверхностном слое эпиретинального СТ, обращенного в сторону витреальной полости.

    Результаты проведенных исследований показали, что после удаления основного СТ и его кортикальных слоев с поверхности сетчатки, произведенного в процессе подготовки препарата, на поверхности сетчатки остается тонкий слой эпиретинального СТ. Толщина обнаруженного эпиретинального СТ составляет 5 мкм. Эпиретинальный слой СТ со стороны ВПМ образован в основном короткими, тонкими, плотно организованными волокнами СТ. Его поверхностный слой, обращенный в сторону витреальной полости, образован наибольшими по толщине и протяженности волокнами, имеющими рыхлую организацию. Волокна имеют вид «жемчужных нитей», по совокупности признаков, такого рода волокна возможно отнести к новообразованным. По мере приближения к ВПМ волокна эпиретинального СТ уменьшаются по толщине, длине, а плотность их организации увеличивается.

    Полученные данные подтверждаются собственными интра-операционными наблюдениями, когда после проведения субтотальной витрэктомии с предварительным аспирационно-тракционным отделением кортикального СТ на поверхности сетчатки остается тонкий слой СТ, обнаруживаемый контрастированием суспензией кортикостероида (Рисунок 3.4).

    Тонкий слой СТ остается на поверхности сетчатки, несмотря на мощное тракционное воздействие, оказываемое на него при аспирационно-тракционном отделении кортикального стекловидного тела от поверхности сетчатки в процессе операции. Нередко, этот слой СТ обозначается практикующими хирургами термином «резидуальное» СТ. Термин «резидуальное», т. е. остаточное СТ, не несет анатомического контекста, и обозначает только интраоперационную находку. До настоящего времени окончательного мнения в отношении к так называемому «резидуальному» СТ в аспекте нормы и патологии не сформировано. В приведенном клиническом примере часть эпиретинального СТ в процессе операции отделена от поверхности сетчатки. Отчетливо видна граница удаленного с поверхности сетчатки эпиретинального СТ. Удаляемое эпиретинальное СТ имеет мембраноподобную структуру.

    Полученные результаты исследований дают основания к утверждению, что обнаруживаемый слой СТ может быть отнесен к нормальному СТ, которое целесообразно обозначать термином «эпиретинальное СТ». Эпиретинальное СТ по сути является своего рода опосредованной границей и связующим элементом между сетчаткой и кортикальным СТ. Наличие в эпиретинальном СТ «незрелого» СТ в виде волокон, имеющих вид «жемчужных нитей» существенно большего диаметра и длины, является непрямым признаком прижизненного синтеза волокон СТ в СТ взрослого человека.

    На основании полученных данных в концепцию механизма ВРА целесообразно введение дополнительного, компонента – «эпиретинального СТ», которое более прочно связано с поверхностью сетчатки, нежели с кортикальным СТ. В свою очередь это указывает на то, что адгезия кортикального СТ происходит не между кортикальным СТ и ВПМ, а между кортикальным и эпиретинальным СТ по границе, имеющей признаки новообразованных волокон стекловидного тела.