3.1. Оценка частоты, сроков возникновения и способов хирургической коррекции основных отдаленных осложнений у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом

     Известно, что псевдоэксфолиативный синдром повышает риск осложнений во время хирургии катаракты и в раннем послеоперационном периоде. Поэтому для исключения возможного влияния различных ятрогенных и прочих факторов при изучении частоты и структуры отдаленных осложнений в соответствии с поставленной задачей в исследуемую группу были включены только пациенты после успешно проведенной неосложненной стандартной факоэмульсификации катаракты на фоне ПЭС, не имеющие на момент операции другой сопутствующей офтальмопатологии.

    С учетом этих критериев проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС у 90 пациентов (117 глаз) случайной выборки из жителей г. Новосибирска в возрасте от 54 до 84 лет (М±σ; 71,86±5,41). На 97 глазах имелась II стадия, на 20 глазах – I стадия псевдоэксфолиативного синдрома. В большинстве случаев была отмечена ядерная форма катаракты с плотностью ядра II-IV степени. Все операции были завершены внутрикапсульной имплантацией различных моделей гибких интраокулярных линз. В 18 случаях выраженной несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика было имплантировано внутрикапсульное кольцо. Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 до 7 лет.

    Ранний послеоперационный период у подавляющего большинства пациентов протекал без особенностей с ответной реакцией глаза на операционную травму 0-I степени. Локальный отек роговицы I-II степени развился лишь на 4 глазах (3,4%) с наличием плотных крупных ядер и большой экспозицией ультразвука во время факоэмульсификации. В 5 случаях отмечена умеренная гипертензия, купированная медикаментозно в течение двух дней. Во всех случаях были получены высокие функциональные результаты с корригированной остротой зрения 0,7-1,0 (M±σ; 0,89±0,65).

    В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы выявлены характерные для псевдоэксфолиативного синдрома осложнения: вторичная катаракта различного типа, контрактура передней капсулы хрусталика и поздняя дислокация ИОЛ (Рисунок 3.1).

    При исследовании функциональных результатов хирургического лечения катаракты в отдаленном периоде снижение остроты зрения, обусловленное появлением клинически значимой вторичной катаракты в оптической зоне, было отмечено в 73,5% случаев. Через 1 год после операции клинически значимый фиброз задней капсулы со снижением остроты зрения был выявлен на 8 глазах, что потребовало YAG-лазерной дисцизии задней капсулы. В последующие сроки были выявлены смешанные и регенераторные формы вторичной катаракты. Самый высокий уровень вновь выявленного помутнения задней капсулы наблюдался спустя 3 года после оперативного лечения катаракты. Средний срок составил 3,2±1,3 лет. Структура, частота и сроки появления вторичной катаракты отражены в Таблице 6.

     YAG-лазерная дисцизия вторичной катаракты была проведена в 57,3% случаев (см. Таблицу 6). В ряде случаев лазерные процедуры были отсрочены на 1-1,5 года после выявления вторичной катаракты, 19 пациентам лазерная дисцизия не была выполнена по различным причинам социального характера.

    Что касается контракционного капсулярного синдрома (ККС), его ранние проявления в виде помутнения передней капсулы хрусталика протекали бессимптомно и не вызывали жалоб у пациентов. Более выраженные стадии ККС с утолщением края и значительным сокращением диаметра переднего капсулорексиса, сопровождающиеся выраженным псевдофакодонезом, были выявлены в 3 случаях и потребовали YAG-лазерного радиального рассечения края передней капсулы, которое было выполнено одновременно с дисцизией вторичной катаракты в сроки 3 года, 5 и 6 лет.

    В четырех случаях у 2 пациентов исследуемой группы снижение остроты зрения было вызвано двусторонней дислокацией комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» (3,4%), что потребовало хирургического вмешательства. Сроки отсроченной дислокации ИОЛ составили: 3 года – 1 случай, 6 лет – 2 случая, 6,5 лет – 1 случай. В трех случаях во время первичной хирургии хрусталика были имплантированы внутрикапсульные кольца. В двух случаях за несколько лет (2 и 3 года) до сублюксации комплекса «капсульный мешок - ИОЛ» была выполнена лазерная дисцизия вторичной катаракты. Три случая дислокации ИОЛ сопровождались выраженным фиброзом КМХ и сокращением отверстия капсулорексиса. Степень дислокации ИОЛ соответствовала III-IV степени люксации по классификации, предложенной K. Hayashi с соавторами (2016) [200]. При биомикроскопическом исследовании отмечалось смещение ИОЛ в капсульном мешке кзади и вниз, в области зрачка определялись гаптические элементы ИОЛ. Острота зрения в трех случаях была значительно снижена до 0,01-0,2, в одном случае составляла 0,8 с афакичной коррекцией.

    Во всех случаях поздней дислокации комплекса «КМХ - ИОЛ» выполнены повторные хирургические вмешательства. В 2 случаях была выполнена репозиция ИОЛ с шовной фиксацией к радужке. В 2 случаях, где подшивание дислоцированного комплекса было невозможным из-за конструктивных особенностей линзы, была проведена ее замена на ИОЛ с другим типом фиксации. Структура и частота основных отдаленных осложнений в исследуемой группе отражена в Таблице 7.

    Помимо вышеописанных осложнений, отдаленный послеоперационный период пациентов исследуемой группы сопровождался появлением новой сопутствующей офтальмопатологии. У 2 пациентов через 3 года после хирургии катаракты развилась открытоугольная глаукома (IA стадия), компенсированная медикаментозно и не сопровождающаяся снижением центральной остроты зрения. В ряде случаев в отдаленном периоде (через 2-4 года) выявлена патология макулярной области: друзы (8 случаев), интраламеллярный макулярный разрыв (1 случай) без снижения зрительных функций; а также периферические хориоретинальные дегенерации (2 случая) с последующей отграничительной коагуляцией сетчатки.

    При оценке функциональных результатов хирургии катаракты отмечены высокие показатели в раннем послеоперационном периоде, в динамике послеоперационного периода выявлена тенденция к снижению, отражающая влияние отдаленных осложнений хирургии катаракты на зрительные функции, а некоторая неравномерность результатов объясняется повышением остроты зрения после выполнения YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты и репозиции дислоцированной ИОЛ (Таблица 8).