Таблица 3-1 Показатели повторяемости стереометрических параметров гейдельбергской ретинотомографии на приборе HRT3 (n=29)
Таблица 3-2 Интраиндивидуальные коэффициенты вариации (%) стереометрических параметров гейдельбергской ретинотомографии на приборе HRT3 (n=29)
Как было уже отмечено в литературном обзоре (раздел 1.2.1.) исследования ошибки метода в отношении предыдущих версий прибора выполнялись неоднократно, однако результаты их нередко были противоречивы.
В связи с тем, что ошибка метода прибора HRT3 изучена пока недостаточно, целью работы в данном разделе явилась оценка повторяемости и вариабельности измерений стереометрических параметров ДЗН и СНВС на приборе HRT3 у больных с начальной ПОУГ одним оператором и разными операторами в течение одного дня.
Обследовано 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ на приборе HRT3. Критерии отбора пациентов, характеристика методов обследования и статистического анализа были даны во 2-й главе.
Качество записи было отличным или очень хорошим в 75,0% и хорошим — в 24,1% случаев (среднее стандартное отклонение ?30 μм). Одно изображение (0,9%) имело среднее стандартное отклонение 38 μм. Субъективно все сканы характеризовались хорошей центрацией ДЗН, хорошей фокусировкой и равномерной освещенностью.
Предварительный анализ данных показал наличие наблюдений, в которых разность двух измерений показателя, выполненных одним и тем же оператором, резко (много более чем на 3?) отличалась по величине от остальных разностей. У каждого из операторов было по одному пациенту, у которого отмечалось не менее 6 таких показателей, несмотря на высокое качество исходных записей. Кроме того, еще 3 пациента имели 1-2 подобных «выпадающих» значения (все эти случаи будут детально рассмотрены в разделе 3.2.). Анализ результатов проведен как с учетом, так и без учета указанных «выпадающих» значений (в последнем случае оба пациента с большим числом выпадающих значений полностью исключались из анализа). Когда операторы сравнивались между собой с исключением «выпадающих» значений, дополнительно удаляли одного пациента, демонстрировавшего 6 «выпадающих» значений показателей, и еще у одного больного исключали значения cup shape measure.
Оба оператора демонстрировали достаточно близкие показатели ошибки метода, поэтому ниже в столбцах «один оператор» приведены усредненные для обоих операторов данные.
Показатели повторяемости для изучаемых параметров приведены в таблице 3-1. Для возможности сопоставления приведены также средние значения параметров у обследованных пациентов (по суммарным данным всех измерений).
Представленные данные имеют важное практическое значение. Например, при выполнении повторного исследования одним и тем же оператором, уменьшение площади НРП на величину до 0,162 мм? может объясняться ошибкой метода и, само по себе, не должно расцениваться как признак прогрессирования ПОУГ. Следует также иметь в виду, что вышеуказанные показатели ошибки метода получены при проведении измерений во время одного и того же сеанса исследования. При исследованиях в разные дни, ошибка метода может увеличиваться за счет дополнительных факторов, таких как изменение внутриглазного [11] или артериального давления и т.д.
Как следует из таблицы, при проведении исследования разными операторами (с нанесение каждым из них собственной контурной линии) указанный допуск на ошибку метода для большинства параметров должен быть еще увеличен в среднем в 1,4 раза (от 1,07 до 2,31). На такие же показатели ошибки метода следует ориентироваться и при выполнении исследований разными операторами на двух разных приборах HRT3.
При исключении «выпадающих» значений допуск на ошибку метода может быть существенно снижен — в среднем в 1,4 раза, что демонстрируют показатели столбцов «>3? исключены». На практике определенное снижение вероятности появления подобных значений осуществимо (см. раздел 3.2.), однако полное их исключение едва ли возможно.
Как уже отмечено выше сравнение между собой параметров, имеющих различные единицы измерения и размерности, возможно путем сопоставления коэффициентов вариации. Интраиндивидуальные коэффициенты вариации изученных параметров представлены в таблице 3-2 (параметры расположены в порядке возрастания средней величины коэффициентов вариации в четырех столбцах).
Как следует из таблицы, наименее вариабельными были такие параметры, как площадь НРП, глубина экскавации (средняя и максимальная), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН. Особенно высокую вариабельность демонстрировали площадь и объем экскавации и соотношение площадей экскавации и ДЗН. Оставшиеся параметры занимали промежуточное положение. Как и в случае с показателями повторяемости, для большинства параметров коэффициенты вариации «между операторами» были существенно и достоверно выше по сравнению с коэффициентами для каждого из операторов.
Данные о вариабельности параметров также имеют практическое значение, поскольку позволяют при оценке динамики глаукомного процесса учитывать наиболее стабильные параметры, и, в первую очередь, площадь НРП и глубину экскавации. Следует заметить, что исключение «выпадающих» значений обеспечивает существенное, в среднем в 1,4 раза, снижение коэффициентов вариации, однако на практике это достижимо лишь отчасти (см. раздел 3.2.).
Площадь ДЗН была внесена в таблицы только для ориентировки, поскольку этот параметр напрямую не учитывается при диагностике и оценке динамики ПОУГ. Кроме того, как уже указывалось, прибор автоматически переносит контурную линию на все последующие измерения, что обеспечивало равенство данных первого и второго измерений у одного оператора. Вместе с тем, интраиндивидуальный коэффициент вариации между операторами составлял около 5%, что, несомненно, служило одной из причин более высокого уровня ошибки метода при проведении исследований разными операторами по сравнению с исследованиями, выполненными одним и тем же оператором.
В литературе имеется широкий разброс мнений о повторяемости / вариабельности стереометрических параметров, измеряемых на приборах HRT и HRT2. Имеются данные, близко совпадающие с нашими. Например, в работе [109] показана наименьшая вариабельность площади НРП и средней глубины экскавации, наибольшая — площади и объема экскавации, а сами коэффициенты вариации близки к нашим. В работе [115] при повторных осмотрах у здоровых лиц отмечена наименьшая вариабельность площади НРП и наибольшая — объема экскавации. В работе [59] значимым изменением площади НРП при оценке прогрессирования глаукомы предлагается считать 0,26 мм?, что хорошо совпадает с полученным нами показателем повторяемости между операторами. Вместе с тем, имеются и другие мнения. Так, некоторые авторы [58] отмечают наименьшую вариабельность объемного профиля экскавации, ее максимальной глубины и высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии. А в работе [48] наименее вариабельными названы площадь, объем и средняя глубина экскавации. Другие авторы [70] отмечают высокую воспроизводимость всех параметров, за исключением относящихся к СНВС. А в работе [1] у здоровых лиц показана низкая вариабельность площади НРП и соотношения площадей НРП и ДЗН на фоне весьма высокой вариабельности других параметров. Безусловно, подобный разброс мнений может быть обусловлен целым рядом причин, среди которых различия в методике организации эксперимента и выборе контингентов испытуемых (здоровых или больных с различными стадиями глаукомы), особенности органа зрения (сферическая рефракция, астигматизм, площадь ДЗН, состояние сред и пр.) и т.д. Тем не менее, достаточное число работ, демонстрирующих данные, близкие к нашим, подтверждают достоверность результатов, полученных в настоящей работе.
Таким образом, наименее вариабельными стереометрическими параметрами ДЗН и СНВС при проведении измерений у больных с начальной ПОУГ на приборе HRT3 одним оператором и разными операторами в течение одного дня являются площадь НРП, глубина экскавации (средняя и максимальная), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН. Избыточную вариабельность демонстрируют площадь и объем экскавации и соотношение площадей экскавации и ДЗН. При проведении исследования разными операторами (с нанесением каждым из них собственной контурной линии) повторяемость измерений ухудшается в среднем в 1,4 раза.
