3.1. Разработка объективного способа визуализации помутнений стекловидного тела на основе анализа данных фотооптического метода

     Для повышения эффективности лечения плавающих помутнений стекловидного тела нужно было разработать способ визуализации помутнений стекловидного тела с возможностью их количественного анализа: с оценкой площади помутнений и интенсивности затемнения сетчатки. Решение данной задачи стало возможным путем использования сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10 (Япония). Данный способ визуализации помутнений стекловидного тела основан на их фоторегистрации в инфракрасном режиме на фоне глазного дна. Фоторегистрация проводилась при помощи лазерной сканирующей офтальмоскопии в инфракрасном режиме длиной волны 790 нм с оценкой расположения и площади помутнений. По результатам фоторегистрации определялась площадь помутнения и оценивалась степень затемнения сетчатки. Для оценки степени затемнения сетчатки проводился колориметрический анализ по шкале яркости фона глазного дна и среднего цвета выбранных зон площади помутнения в графическом редакторе. Показатель затемнения (dimming factor – DF) определялся как разница между яркостью цвета фона глазного дна (L_фона) в диапазоне от белого до черного и яркостью среднего цвета выбранных зон площади помутнения (L_{помутнения}):

    DF = L_фона – L_{помутнения}. (1)

    Далее осуществлялся расчет индекса интенсивности затемнения (IndexDF) как произведение полученного показателя затемнения (DF) на площадь помутнений стекловидного тела

    (S): Index_DF = DF × S. (2)

    Данный фотооптический метод оценки помутнений стекловидного тела применялся у пациентов контрольной и основной групп до и после проведения YAG – лазерного витреолизиса (патент РФ на изобретение №2674926 «Способ оценки эффективности витреолизиса помутнений стекловидного тела» от 01.02.2018 г.) После выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела повторное применение фотооптического метода для оценки эффективности процедуры и необходимости проведения повторного этапа лечения осуществляли только у пациентов основной группы.

    На рисунке 10 представлена цветная фотография глазного дна правого глаза пациента Д., 28 лет, с плавающим помутнением в стекловидном теле, выполненная на фундус-камере (рис. 10 А) и с использованием сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10, Япония (рис. 10 Б). Помутнение стекловидного тела обозначено стрелками. Если на цветной фотографии (рис. 10 А) плавающее помутнение визуализируется в виде светло-серого полупрозрачного тяжа, то на фотографии в инфракрасном режиме (рис. 10 Б) определяется плавающее помутнение черного цвета с более четкими границами и лучшей детализацией. Возможности сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10 (Япония) позволяют определить площадь помутнения, а колориметрический анализ – оценить степень затемнения сетчатки, вызванного помутнением стекловидного тела, относительно окружающего фона. Так, площадь помутнения составила 9,04 мм². По данным колориметрического анализа, при яркости фона 57 и яркости объекта 4, показатель затемнения (DF) составил DF = L_фона – L_{помутнения} = 57 – 4 = 53. Далее, был определен индекс интенсивности затемнения:

    Index_DF = DF × S = 9,04 × 53 = 479,23.

     На рисунке 11 А, Б представлена цветная фотография глазного дна правого глаза пациента Д., 28 лет, выполненная на фундус-камере (рис. 11 А) после выполнения второго этапа ИАГ-лазерного витреолизиса плавающего помутнения стекловидного тела, а также с использованием сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10, Япония (рис. 11 Б). Помутнение стекловидного тела обозначено стрелками. Применение сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10 (Япония) после второго этапа ИАГ-лазерного витреолизиса позволило определить, что площадь плавающего помутнения уменьшилась в 2,3 раза – до 3,89 мм². По данным колориметрического анализа яркость фона составила 54, а яркость объекта - 29. Как следствие, показатель затемнения (DF) стал равен 25, а индекс интенсивности затемнения IndexDF уменьшился в 4,9 раза и стал равен 97,25.

    В отличие от цветной фотографии фотооптический метод с использованием сканирующего лазерного офтальмоскопа и лазерного ангиографа NIDEK F-10 позволяет количественно определить площадь помутнения, показатель затемнения (DF) и индекс интенсивности затемнения (Index_DF), а также проанализировать изменение данных показателей после выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела.

    Все пациенты 1-ой и 2-ой групп с помутнениями стекловидного тела (318 глаз) были разделены также в зависимости от форм помутнений (Таблица 4): точки (73 глаза; 23%), пятна (92 глаза; 28,9%), кольца, полукольца (77 глаз; 24,2%) и тяжи (76 глаз; 23,9%). Для выделения форм учитывали площадь помутнений: при точечном помутнении его площадь не превышала 0,5 мм², при помутнении в виде пятна – свыше 0,5 мм².

    В таблице 4 представлена характеристика помутнений стекловидного тела у пациентов 1-й и 2-й групп. Из таблицы 4 видно, что контрольная и основная группы были сопоставимы по распределению форм помутнений стекловидного тела. Наиболее редкой причиной обращения пациентов для выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса являются помутнения в виде точек.

    Наиболее частой причиной обращений пациентов и последующего проведения лечения являются помутнения стекловидного тела с наличием пятна, полукольца, кольца или тяжа, оказывающие более выраженное влияние на качество зрения пациента.

    Обследования пациентов проводили до и после ИАГ-лазерного витреолизиса: первые сутки после операции и через 1 месяц после каждого сеанса лечения (количество сеансов от 1 до 3), а также через 3, 6 и 12 месяцев. Срок наблюдения составил от 1 года до 2 лет.

     Влияние форм помутнений стекловидного тела на результаты фотооптического метода у пациентов основной и контрольной групп представлено в таблице 5.

    Из таблицы 5 видно, что наибольшие значения площади помутнения стекловидного тела и индекса интенсивности затемнения сетчатки по данным фотооптического метода отмечались у пациентов при форме помутнения в виде кольца (полукольца), затем тяжа, пятна, а наименьшие - в виде точек. При этом, наиболее разнообразными по площади помутнений и индексу интенсивности затемнения сетчатки были помутнения стекловидного тела в виде тяжа и кольца (полукольца). Различие между средними значениями помутнений стекловидного тела в виде точек и пятен по площади и индексу интенсивности затемнения IndexDF было статистически достоверным (t = 7,4; p = 0,001 и t = 10,7; p = 0,001, соответственно). Различие между данными показателями при сравнении форм помутнений в виде пятна и тяжа было статистически недостоверным (p>0,05).

    Достоверные различия между средними значениями площади помутнений и Index_DF отмечались при сравнении форм помутнений стекловидного тела в виде пятна и кольца (t = 4,4; p = 0,001 и t = 4,39; p = 0,001, соответственно). Различие между средними значениями индекса интенсивности затемнения IndexDF при сравнении форм помутнений стекловидного тела в виде тяжа и кольца было статистически недостоверным (p>0,05), что было связано с более выраженным их разнообразием по площади помутнений и степени затемнения сетчатки.

    В таблице 6 представлены средние значения показателей микропериметрии и фотооптического метода у пациентов контрольной и основной групп с помутнениями стекловидного тела.

    Различие между средними значениями в группах по светочувствительности сетчатки, фиксации взора, площади помутнений стекловидного тела и индексу интенсивности затемнения сетчатки были статистически недостоверны (p<0,05), что указывает на однородность контрольной и основной групп по данным показателям.

    Зависимость светочувствительности сетчатки по данным микропериметрии от площади помутнений стекловидного тела у пациентов контрольной и основной групп (318 глаз) представлена на рисунке 12.

     Зависимость между светочувствительностью сетчатки и площадью помутнений стекловидного тела характеризовалось формулой: S_r = 26,32 – 0,44 × S, (3) где S_r – светочувствительность сетчатки, S – площадь помутнений стекловидного тела.

    Между данными показателями отмечалась обратная корреляционная зависимость. С увеличением площади помутнений стекловидного тела по данным микропериметрии отмечалось снижение светочувствительности сетчатки. Коэффициент корреляции равен r_x/y = - 0,48 (p = 0,0001).

    Зависимость между светочувствительностью сетчатки по данным микропериметрии от индекса интенсивности затемнения сетчатки (IndexDF) по данным фотооптического метода у пациентов основной и контрольной групп (318 глаз) представлена на рисунке 13 и характеризовалась формулой: S_r = 26 – 0,01 × Index _DF, (4) где S_r – светочувствительность сетчатки, Index_DF – индекс интенсивности затемнения сетчатки помутнением стекловидного тела. Между данными показателями отмечалась обратная корреляционная зависимость. С увеличением величины индекса интенсивности затемнения сетчатки у пациентов снижалась светочувствительность сетчатки по данным микропериметрии (рисунок 13). Коэффициент корреляции равен r_x/y = -0,397 (p = 0,0001).

    Таким образом, с целью повышения эффективности лечения пациентов с помутнениями стекловидного тела был разработан объективный способ визуализации помутнений - фотооптический метод, который позволил количественно определить площадь помутнений, показатель затемнения (DF) и индекс интенсивности затемнения (Index_DF) сетчатки. Данные объективные количественные показатели были использованы при мониторинге пациентов до и после ИАГ-лазерного витреолизиса ПСТ, а также при оценке эффективности выполненной лазерной операции.