3.1. Сравнительный анализ результатов контурной периметрии и стандартной автоматизированной периметрии

     На первом этапе исследования необходимо было провести сравнительную характеристику контурной периметрии и стандартной автоматизированной периметрии, изучение диагностических возможностей контурной периметрии и оценка информативности ее показателей. Для этого у 248 пациентов (248 глаз) I-a группы («здоровые») и I-б группы («больные» - с начальной стадией глаукомы) был проведен сравнительный анализ результатов контурной периметрии (HEP) и стандартной автоматизированной периметрии (HFA). Проводилась комплексная оценка параметров периметрии, и оценивались результаты информативности методов периметрии по критерию MD.

    3.1.1. Информативность основных диагностических критериев методов HFA и HEP

    В начале исследования была произведена сравнительная оценка основных периметрических характеристик MD/HEP, PSD/HEP и MD/HFA, PSD/HFA в исследуемых группах «больных» и «здоровых», описательные статистические результаты которой представлены в таблице 2.

    Наличие статистически значимых различий по всем диагностическим характеристикам в исследуемых группах подтверждает адекватность экспертной оценки при разделении исследуемых групп, а отсутствие возрастных различий - их однородность.

    Также было отмечено, что по данным контурной периметрии критерий МD в группе «здоровых» в среднем составляет -2,24 dB, в то время как, согласно Национальному руководству по глаукоме [19,20], наличие начальной стадии глаукомы считается периметрически доказанным при значениях отклонений MD более - 2,0 dB для HFA.Чем выше этот показатель при сниженном индексе MD, тем более специфичны изменения ЦПЗ для глаукомы. Что соответствует у показателей автоматизированной периметрии, где в группе «здоровых» средний показатель MD -0,90 dB, а в группе «больных» средний показатель MD -2,36 dB.

    Для оценки сопоставимости результатов HFA и HEP был проведен корреляционный анализ по Пирсону, который показал сильные взаимосвязи показателей, полученных при двух видах диагностики (таблица 3).

    Следовательно, контурная периметрия HEP позволяет проводить периметрическое исследование глаукомы на начальной стадии и получать результаты, сравнимые с результатами традиционных периметрических исследований, в частности, с HFA.

    На следующем этапе исследования оценивались результаты анализа информативности диагностических критериев методов HFA и HEP в группах I-а и I-б по результатам комплексного обследования. По формулам определялись основные диагностические критерии: чувствительность и специфичность каждого метода периметрии. И также вспомогательные диагностические критерии: диагностическая точность, предсказательная ценность положительного результата, предсказательная ценность отрицательного результата. Результаты расчетов представлены в таблице 4.

    Показатели информативности методов периметрии HFA отличались от показателей информативности периметрии HEP. Наибольшие показатели чувствительности и предсказательной ценности отрицательного результата наблюдались при НЕР исследовании (97,7% и 96,2% соответственно). Однако специфичность при данном методе периметрии оказалась относительно низкая - 62%, исходя из этого предсказательная ценность положительного результата, т. е. доля истинно достоверных результатов периметрии, тоже относительно низкая 74 %. Напротив, метод HFA показал высокую специфичность - 92,5%, и предсказательную ценность положительного результата - 92%. Однако чувствительность метода оказалась ниже, чем при НЕР периметрии (75%), соответственно предсказательная ценность отрицательного результата тоже оказалась ниже - 77%. Это означает, что метод HFA может использоваться для подтверждения диагноза глаукомы, хотя доля пропуска начальной стадии заболевания достаточна высока. Диагностическая точность при двух видах периметрии оказалась примерно на одном уровне: 83,5% при HFA, 81,2% при НЕР.

     В целом, результаты периметрии НЕР были сопоставимы с результатами периметрии HFA. Анализ полученных результатов показал, что метод НЕР может использоваться при диагностике начальной стадии глаукомы.

    3.1.2. Диагностические возможности контурной периметрии при начальной стадии глаукомы

    Сравнительный анализ результатов контурной периметрии и стандартной автоматизированной периметрии показал различную чувствительность и специфичность данных методов периметрии. Была выявлена высокая чувствительность метода НЕР, соответственно предсказательная ценность отрицательного результата также была высокой. Поэтому следующим этапом исследования было выявление диагностических возможностей контурной периметрии. При этом оценивались результаты анализа информативности методов HFA и HEP по критерию MD у пациентов I-а и I-б групп, опираясь на рекомендации Национального руководства по глаукоме, клинические рекомендации по глаукоме, доработанной Mills et all. классификации Hodapp-Parrish-Anderson, где начальная стадия глаукомы по данным компьютерной периметрии ставится по критерию MD. Результаты анализа приводятся в таблице 5.

    В соответствии с полученными данными, максимально возможные показатели чувствительности и предсказательной ценности отрицательного результата (98,1%) получены при HEP исследовании. Это означает, что данный метод обладает наиболее высокой способностью диагностировать заболевание, и он идеально подходит для исключения глаукомы, однако метод HEP не обладает высокой специфичностью, которая составила всего 55%. Другими словами, метод HEP дает много ложноположительных результатов, т. е. может показать положительный результат при отсутствии глаукомы.

    Метод HFA показал относительно низкую чувствительность - 60%, однако его специфичность гораздо выше - 92,5%. Следовательно, при использовании метода HFA получение ложноположительных результатов маловероятно, однако, из-за низкой чувствительности вероятность пропуска начальной стадии заболевания при данном виде диагностики достаточно высока. Диагностическая точность методов HFA и HEP, то есть доля правильных результатов теста среди всех обследованных пациентов, оказалась в пределах 71,8% и 78,8%, соответственно. При этом их предсказательные ценности отличаются прогнозируемо: в методе HFA выше ценность положительного результата, в методе HEP - отрицательного.

    Согласно результатам таблицы 5, если начальная стадия глаукомы выявлена методом HFA, то вероятность подтверждения данного диагноза 90%, в случае HEP - всего 68%. С другой стороны, если диагностические результаты утверждают отсутствие заболевания, то в случае HFA это будет истинно в менее чем 70% случаев, а в случае HEP - в 98% случаев.

    Современным удобным средством оценки эффективности (полезности) диагностических тест-систем является метод, основанный на анализе операционной характеристической кривой (ROC, Receiver Operating Characteristiccurve) (Файнзильберг Л.С., Жук Т.Н., 2009). ROC-кривая отражает зависимость количества верно классифицированных тест-системой положительных проб от количества неверно классифицированных отрицательных проб при выбранной точке отсечения (cut-offvalue).

    После проведения обследования с использованием обоих методов периметрии на одних и тех же глазах у пациентов I-б группы для определения информативности показателей периметрии были построены ROC-кривые. Для каждого значения точки отсечения с определенным шагом рассчитывались значения чувствительности и специфичности теста, и строился график их взаимозависимости для однофакторных моделей с факторами MD/HEP, MD/HFA, PSD/HEP и PSD/HFA (рисунок 1).

    Анализ ROC-кривой позволял не только определить оптимальное соотношение чувствительности и специфичности, соответствующее некоторой пороговой величине диагностического критерия (cut-offvalue), но и позволял сопоставить информативность нескольких диагностических характеристик между собой. Это осуществлялось путем определения площади под ROC-кривой (area underthe curve - AUC), которая может изменяться в диапазоне от 0,5 (полное отсутствие информативности диагностического критерия) до 1,0 (максимальная информативность). Кроме того, проводился визуальный анализ ROC-кривых, с учетом того, что ROC-кривая «идеального классификатора» проходит через верхний левый угол графика, где доля истинно положительных проб составляет 100% (идеальная чувствительность), а доля ложноположительных проб равна нулю (специфичность равна 100%) и, поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше прогностическая способность тест-системы, а значит выше ее эффективность (Флетчер Р. с соавт., 1998).

     Сравнительный визуальный анализ этих кривых, а также анализ значений AUC и достоверности их различий у пациентов I-б группы показали, что площадь под ROC-кривой критерия MD/HEP показала наибольшую информативность и составила 0,869, которая достоверно отличается от AUC=0,5, а также от обеих характеристик HFA (таблица 6). Также высокую информативность показала площадь под ROC-кривой критерия PSD/HEP - 0,867. AUC критерия MD/HFA показала достаточно высокую информативность и составила 0,728. AUC критерия PSD/HFA также имела достаточную информативность и составила 0,742.

    Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствовали о различной чувствительности и специфичности каждого из методов периметрии. Метод HEP имел более высокую чувствительность, а также предсказательную ценность отрицательного результата, однако у данного метода выявился существенный недостаток - низкая специфичность. Также метод HEP показал большую стабильность получаемых характеристик. Данное утверждение основано на более низких значениях коэффициента межиндивидуальной вариации (см. табл. 4). Контурная периметрия HEP позволяла проводить периметрическое исследование глаукомы на начальной стадии и получать результаты, сравнимые с результатами традиционных периметрических исследований, в частности, с HFA. Было выявлено, что пороговые показатели MD при начальной стадии глаукомы для HEP и HFA различаются. Выявлено, что наиболее информативными критериями в диагностике начальной стадии глаукомы является критерий MD/HEP и PSD/HEP, т. к. именно их кривые наиболее близки к левому верхнему углу и имеют наибольшую AUC - 0,869 для MD/HEP, 0,867 для PSD/HEP.

    Поэтому следующим этапом исследования был поиск наиболее информативных диагностических параметров контурной периметрии.