3.1. Техника выполнения первого этапа хирургического лечения с эндолазеркоагуляцией с оптимизированными параметрами воздействия

     Пациентам в основной группе проводилось двухэтапное хирургическое лечение по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Всем пациентам в ходе первого этапа выполнялась комбинированная хирургия: ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки. Во всех случаях производилась имплантация мягкой заднекамерной ИОЛ(AcrySof® Natural, Alcon, США).

    Хирургическая техника

    В 3–3,5 мм от лимба в проекции 2–30, 4 и 8–30 часов на условном циферблате с помощью троакаров калибра 25 G устанавливались порты. При индивидуальных особенностях лицевого скелета(вышестоящие надбровные дуги, глубоко посажёные глаза, особенности носа) локализация установки портов могла меняться для облегчения оптимального хирургического доступа. Инфузионная система подключалась к порту, установленному на4 часах, и фиксировалась под углом 90° к поверхности глаза; через порт, установленный на 8–30 часах, вводили витреотом, а через порт на 2–30 часах – световод. Для эндоэллюминации использовался широкоугольный эндоосветитель Corona, с углом подсветки 75° .

    При применении бимануальной техники предварительно устанавливался дополнительный источник освещения одинарный или двойные шандельеры 29 G на 3 и 7 часах (Рисунок 12).

    Инфузионное давление в ходе витрэктомии поддерживалось на уровне 30 мм рт.ст., в случаях риска кровотечений производилось увеличение интраоперационного давления до 50–60 мм рт.ст., но не более чем на 5 минут.

    Частота резов витреотома колебалась в пределах от 600 до 7000 в минуту, при вакууме от 50 до 650 мм рт.ст. Для интраоперационного осмотра глазного дна использовалась оптическая широкоугольная система OCULUS BIOM, которая обеспечивает качественную визуализацию глазного дна во время проведения хирургического вмешательства с улучшенными разрешением и глубиной фокуса.

    После удаления стекловидного тела в центральных отделах при помощи склерокомпресии проводилось максимально возможное полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела на периферии. При работе в области базиса стекловидного тела использовался режим «sheving» для уменьшения тракционного воздействия на сетчатку. В случаях с ПВР стадии С–1 при помощи ретинального пинцета удаляли ЭРМ со слоем эпиретинального стекловидного тела с поверхности сетчатки. Техника удаления ЭРМ заключалась в том, что нижняя часть бранши пинцета заводилась между отслоенной неподвижной сетчаткой и самой мембраной, после захвата которой, движением, параллельно направленным по отношению к сетчатке, производилось отделение мембраны. Во время удаления мембраны целесообразно отделять ее единым блоком, избегая ее фрагментации. В некоторых случаях использовалась бимануальная техника, в ходе которой плотно фиксированных мембраны удаляли одновременно пинцетом и ретинальными ножницами, или витреотомом и вторым вспомогательным инструментом.

    При условии, что центральная и парацентальная область освобождены от стекловидного тела, проводилось введение ПФОС ВП с целью восстановления нормального анатомического положения сетчатки. После заполнения ВП канюля извлекалась на половину и вводился витреотом, для осуществления удаления оставшегося стекловидного тела в области зубчатой линии. На данном этапе в этой зоне ассистентом производилось склерокомпрессия для уменьшения риска ятрогенного повреждения сетчатки. Склерокомпрессия выполнялась циркулярно на 360 0 параллельно зубчатой линии. Во время первичной витрэктомии во всех случаях проводился обязательный контроль качества проведенной витрэктомии методом интраоперационного контрастирования возможных остатков стекловидного тела суспензией кортикостероидов. Во всех случаях было выполнено полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Затем ВП заполнялась ПФОС, по мере ее заполнения остатки субретинальной жидкости вытеснялись через ретинальные разрывы в ВП. После заполнения ВП ПФОС до уровня портов производилась ЭЛК сетчатки – циркулярно на 360° , формируя, таким образом, искусственную «зубчатую линию».

    Основной задачей ЭЛК сетчатки, как одного из этапов эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки, является дозированная инициация локального ятрогенного воспалительного процесса в зоне лазеркоагуляции, целью которого является формирование удерживающей хориоретинальной спайки.

    Необходимость циркулярной ЭЛК сетчатки обусловлена тем, что в процессе витрэктомии не всегда удаётся, гарантировано, обнаружить абсолютно все разрывы сетчатки, наравне с диагностированными до и обнаруженными во время операции разрывами. В процессе витрэктомии на периферии сетчатки могут индуцироваться микроразрывы вследствие оказываемого локального тракционного воздействия витректором либо открытия так называемых «закрытых» клапанных разрывов, когда физически разрыв сетчатки в виде клапана сформировался, но крышка клапана ещё не приподнята. Именно этим и объясняется практическая необходимость циркулярной ЭЛК сетчатки для предупреждения возможного не блокирования вышеописанных разрывов.

    Прежде всего ЭЛК выполнялась вокруг разрывов и дистрофических очагов, после чего производилась коагуляция на 180° по окружности, затем лазерный зонд вводился через противоположный порт и коагулировался оставшийся сектор сетчатки. Коагуляты первого ряда наносились максимально близко к краю разрыва. Для ЭЛК крайней периферии использовалась склерокомпрессия.

    Целесообразность формирования «искусственной» зубчатой линии максимально периферийно также обусловлена анатомо–физиологическими особенностями сетчатки. Сетчатка, граничащая с зубчатой линией, практически лишена фоточувствительных элементов. Выполнение ЭЛК на крайней периферии не наносит существенного вреда зрительным функциям. Особое внимание уделяли сетчатке в зоне 3 и 9 часов, чтобы не повредить задние длинные цилиарные нервы и артерии. В ходе хирургического этапа выполнялась ЭЛК сетчатки в 1,5–2 ряда коагулятов в шахматном порядке, расстояние между которыми от ½ до 1 диаметра коагулята. Мощность лазера использовалась от 150 до 220 Вт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек. Объём интраоперационной ЭЛК составил в среднем 522±112 коагулятов, при средней условной суммарной лазерной энергии (Дж) 23,23±4,19 Дж(рисунок 4).

    После окончания ЭЛК производилась замена ПФОС на силикон. Выбор силиконового масла оптимального удельного веса для эндотампонады зависел от локализации разрывов сетчатки. Через экструзионную канюлю ПФОС удалялся из ВП одновременно с введением силикона. В процессе подачи силиконового масла производился мониторинг ВГД и визуальный контроль за пульсацией артерий сетчатки. У пациентов с преимущественной локализацией разрывов в верхней полусфере использовался «легкий» силикон с удельным весом 0,96 – 0,98 г/см³ Oxane 1300^TM cSt «Bausch&Lomb» (США), при наличии разрывов в нижней – «тяжелый» с удельным весом выше 1,02 г/см³ Oxane HD^TM «Bausch&Lomb» (США). Полное прилегание сетчатки на операционном столе было достигнуто во всех случаях(100%).

    Операция завершалась извлечением портов и герметизацией или ушиванием склеральных доступов узловым швом 8–0. По окончанию операции выполнялась подконъюнктивальная инъекция 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.

    Таким образом, в ходе проведения первого этапа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки осложненной ПВР, была разработана техника интраоперационной ЭЛК с использованием оптимизированных параметров воздействия направленных на снижение объёма ЭЛК до 1,5–2 ряда коагулятов, в шахматном порядке, расстояние между которыми от ½ до 1 диаметра коагулята, что соответствует в среднем 522±112 аппликатов. Мощность лазера использовалась от 150 до 220 мВт, и время экспозиции было от 0,2 до 0,25 сек.

    При данной технике суммарная лазерная энергия составила в среднем 23,23±4,19 Дж.