3.2.Динамикатолщины эпителия и стромы роговицы при коррекции ортокератологическими линзами

     Изучение литературных источников по данному разделу определило целый ряд важных нерешённых вопросов:

    - эпителий или строма вносят основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии?

    - за счет чего достигается выраженный рефракционный эффект, если нет «минус-ткани», как при эксимерлазерной хирургии?

    - как скоро наступает стабилизация изменений толщины роговичной ткани?

    - возникает ли прогиб роговицы под действием ОК-линзы?

    Для ответа на поставленные вопросы были проанализированы динамические изменения показателей общей толщины роговицы. Данные, приведенные в табл. 3, свидетельствуют о том, что у детей с прогрессирующей миопией исходно до применения ОК-терапии толщина роговицы в ЦЗ составляла в среднем(M ± m) 547,88±2,71 мкм. На СП в 2,5-3,0 мм от центра роговицы ее толщина была больше и зависела от точки измерения. Так, средние минимальные значения были отмечены в темпоральном 557,44±2,58 мкм и нижнем 568,29±2,44 мкм меридианах, а максимальные значения — в назальном 582,06±2,61 мкм и верхнем 584,36±2,55 мкм меридианах.

    Через 1 неделю использования ОК-линз вЦЗ роговицы наступало высоко достоверное (p0–1=0,0001) уменьшение ее толщины в среднем на 6,77±2,77 мкм. Через 1 месяц толщина роговицы оставалась достоверно (p0–2=0,001)меньше, чем исходная, однако отмечалась тенденция к восстановлению толщины. Эта тенденция продолжаласьчерез 6 месяцев (p0–3=0,097). Через 12 и более месяцев толщина роговицы в ЦЗ хотя и оставалась несколько меньше, чем до использования ОК-линз в среднем на 2,84±2,82 мкм, но эта разница была статистически не достоверна (p0–4=0,123). Максимальное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ не превысило 1,5% от первоначального значения.

     В то же время на СП роговицы отмечалась тенденция к увеличению ее толщины. Зафиксированы выраженные достоверные изменения уже через 1 неделю ОК-терапии во всех точках измерения (для верхней и темпоральной зон — p0–1<0,05, для нижней и назальной зон — p0–1<0,01). Утолщение в зависимости от точки измерения варьировало в среднем от 4,89мкм до 8,53 мкм, что не превышало1–2% общей толщины роговицы. К 6-му месяцу утолщение роговицы на СП достигло максимальных значенийи варьировало в среднем от 6,69± 2,46мкм до 14,21± 3,01 мкм, что соответствовало 1,5–3,0% от общей толщины роговицы. Осмотр через 12 и более месяцев показал стабильность достигнутых результатов.

    Крайне важен вопрос о «вкладе» эпителиального слоя в динамическое изменение общей толщины роговицы при ОК-терапии. Для ответа на него проводились измерения толщины эпителия точечно в ЦЗ и на СП в нижнем меридиане.

    Согласно данным табл. 4толщина роговичного эпителия в ЦЗ и на СП у детей с прогрессирующей миопией до применения ОК-терапии была практически одинаковой: 57–58 мкм. Однако уже через 1 неделю применения ОК-линз отмечалось выраженное высоко достоверное уменьшение толщины эпителия в ЦЗ в среднем на 7,57±0,76 мкм и увеличение толщины эпителия на СП в среднем на 3,59±0,84мкм (p0–1< 0,001).

    Эта тенденция сохранялась до 6 месяцев наблюдения с последующей стабилизацией показателей (осмотр через 12 и более месяцев). Причем изменения эпителия в ЦЗ на 3/4 происходили в первую неделю ОК-терапии, в то время как изменения эпителия на СП были постепенными и продолжались длительное время (контрольный осмотр через 6 мес.).

    Максимально выраженные изменениязафиксированычерез 12 и более месяцев ОК-терапии: уменьшение толщины эпителия в ЦЗ составило в среднем 9,65±0,75 мкм (17% от исходной толщины), а увеличение его толщины на СП зафиксировано в среднем на уровне 6,81±0,73мкм (12% от исходной толщины). Эти показатели не превышали максимально допустимое безопасное истончение эпителия в 20% [144].

    На рис. 13приведен клинический пример ОКТ-пахиметрии правого глаза пациента С. 8 лет с прогрессирующей миопией высокой степени до и через 6 месяцев применения ОК-линз.

    Отчетливо видно уменьшение толщины эпителия в ЦЗ роговицы с 56 мкм до 52 мкм и увеличение его толщины наСП с 57 мкм до 74 мкм. Это максимально выраженное изменение роговицы, которое удалось зафиксировать. У подавляющего большинства пациентов изменениябыли значительно менее заметные.

    Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об изменении стромы роговицы в ходе длительного использования ОК-линз. Если учесть, что толщина эндотелиального слоя клеток роговицы составляет примерно 10 мкм и в процессе ношения ОК-линз остается неизменной, то, зная толщину эпителия и общую толщину роговицы, нетрудно расчитать толщину стромы. Полученные результаты представлены в таблице 5.

    Отмечена тенденция к постепенному и незначительному утолщению стромы в ЦЗ. При сравнении средних значений контрольных осмотров выявлены изменения уже через 1 месяц ОК-терапии. В отдаленный период утолщение стромы стало более заметным и достигло максимума к 12 и более месяцам наблюдения в среднем на 6,85±2,76 мкм, что составляло менее 1,5% от исходного значения. Как видно из табл. 5, изменения стромы на СП носили характер незначительного увеличения ее толщины. К 6-му месяцу ОК-терапии они были максимально выражены и составили в среднем 5,97 мкм, что менее 1,5% от исходной толщины стромы.

    Учитывая незначительную разницу средних значений толщины стромы роговицы до и во время ношения ОК-линз,были проведены уточняющие измерения. У 10 пациентов (20 глаз) была измерена толщина стромы в одной и той же точке в центре и в 2,5 мм книзу. В результате проведенного анализа не было выявлено достоверных изменений толщины стромы в ЦЗ в ходе ОК-терапии (p0–2=0,497, p0–3=0,249, p0–4=0,929, критерий Вилкоксона).В тоже время зафиксировано достоверное увеличение толщины стромы на СП с 1-го месяца, а максимальное увеличение (в среднем на 7±3,46 мкм) — к 6-му месяцу ОК-терапии (p0–2=0,026, p0–3=0,007, p0–4=0,005, критерий Вилкоксона).

    Нельзя однозначно охарактеризовать стромальные изменения в ЦЗ роговицы в ходе ОК-терапии. Однако, в отличие от проводимых ранее исследований, мы не отметили тенденции к уменьшению толщины центральной стромы на фоне использования ОК-линз. Толщина стромы на СПв процессе ОК-терапии постепенно увеличивается, достигает максимума к 6-му месяцу, но не превышает 1,5% от исходных ее значений.

    Такие изменения показателей толщины стромы нельзя объяснить механическим или гидродинамическим воздействием ОК-линз на ее передние слои. Вероятнее всего, в ответ на длительное (более 1 месяца) воздействие ОК-линзы на роговицу возникают легкие гипоксические явления в строме, которые и обуславливают ее незначительный отек. Центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОК-линзы, действуя как «зажим», препятствует ночному отеку в ЦЗ роговицы. Эти изменения стромы можно назвать «локальным отеком», в отличие от диффузного отека стромы, который имеет место при ношении любых МКЛ иЖКЛ [15,52].

    Оценивая обзорные ОКТ снимки роговицы пациентов, длительное время использующих ОК-линзы, ни в одном случае не было обнаружено нарушения геометрии заднего профиля роговицы. Это подтверждает несостоятельность теории«прогиба»ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [11, 73, 121].

    В целом динамические изменения толщины эпителия и стромы роговицы при ношении ОК-линз можно разделить на три периода. Первый, или ранний адаптационный, период составлял 1 неделю. Для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ (в среднем на 6,77±2,77 мкм)за счет исключительно эпителиального слоя. В то же время на СП отмечался обратный процесс: увеличение общей толщины роговицы(в среднем на 8,53±2,54 мкм), вызванное утолщеним эпителиального слоя и утолщением стромы.

    Второй, или поздний адаптационный, период составлял6 месяцев от начала ОК-терапии. ВЦЗ неизменность общей толщиной роговицы сопровождалась незначительным уменьшение толщины эпителия (в среднем еще на 1,48±0,54 мкм). Вероятно, это связано с некоторым утолщением стромы. На СП продолжался процесс увеличения общей толщины роговицы, который был обусловлен дальнейшим увеличением толщины эпителиального слоя (еще в среднем на 2,57±0,63 мкм) и более выраженным увеличением толщины стромы (еще в среднем на 3,98±0,69 мкм). Таким образом, роговица, почти не изменяя своей толщины в ЦЗ, становилась еще толще на СП. Этот процесс образно можно сравнить с надеванием отрицательной контактной линзы на интактную роговицу.

    Третий период, или период стабилизации, наступал после 6-месячного пользования ОК-линзами и продолжался весь прослеженный период до 12 и более месяцев. Он характеризовался относительной стабильностью всех показателей толщины роговицы как в ЦЗ, так и на СП.

    Таким образом, ОКТ переднего отрезка глаз позволила получить достоверные морфометрические данные роговицы у детей с прогрессирующей миопией, измерить толщину эпителия и стромы в процессе пользования ими ОК-линз.

    ОК-линзы вызывают дозированное уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ и увеличение ее на СП, которые обусловлены в большей степени эпителиальным слоем (17% от исходных значений) и в меньшей степени стромой (1,5% от исходных значений).

    Морфометрические изменения роговицы под воздействие ОК-линз носят этапный характер и условно могут быть разделены на три периода: ранний адаптационный (1 неделя), поздний адаптационный (6 месяцев) и период стабилизации (после 6-месячного пользования ОК-линзами).

    Выявленные разнонаправленные изменения толщины роговицы в ЦЗ и на СП обеспечивают значительный рефракционный эффект ОК-коррекции.

    Отсутствие изменения геометрии заднего профиля роговицы на ОКТ снимках косвенно подтверждает несостоятельность теории «прогиба» ЦЗ роговицы под действием ОК-линз.