Рис.3-1. Выраженная зависимость различий объема НРП от различий высоты базисной плоскости в двух измерениях у оператора 2 (r=0,90, P<0,001)
Рис.3-2. Зависимость различий площади НРП от различий площади ДЗН между операторами (r=0,60, P=0,001)
В связи с тем, что мнения о причинах вариабельности стереометрических параметров HRT3 остаются весьма неоднозначными, целью работы в данном разделе явилось изучение факторов, влияющих на повторяемость и вариабельность измерений прибора HRT3 у пациентов с начальной ПОУГ.
В настоящей работе проанализированы все «выпадающие» значения параметров (в которых разность двух измерений, выполненных одним и тем же оператором или двумя операторами, более чем на 3? отличалась от остальных разностей) — всего 33 параметра у 7 пациентов.
Кроме того, после исключения «выпадающих» значений, методом корреляционного анализа было изучено возможное влияние некоторых факторов на различия парных измерений стереометрических параметров HRT3. Оценивались следующие факторы: возраст, пол, рефракция сферическая и цилиндрическая, внутриглазное давление (P0), длина переднезадней оси глаза, площадь ДЗН (величина и разность между операторами), а также основные параметры сканирования — высота базисной плоскости, среднее стандартное отклонение (mean standard deviation), глубина сканирования (scan depth) (для каждого — величина и разность между повторными замерами).
Данные анализа наблюдений с «выпадающими» значениями параметров представлены в таблице 3-3.
Как следует из таблицы, наибольшее влияние на появление «выпадающих» значений параметров оказывает высота базисной плоскости — резко различающаяся в двух измерениях или очень большая (23 из 33 случаев). Другими значимыми факторами являлись существенное различие глубины сканирования в двух измерениях, малые размеры ДЗН, астигматизм, а при сравнении между операторами также различие площади ДЗН (то есть положения контурной линии). Эти факторы нередко сочетались с изменениями высоты базисной плоскости, что могло указывать на вторичный характер последних.
Рис.3-3. Зависимость различий соотношений линейных размеров экскавации и ДЗН в двух измерениях от возраста пациентов (оператор 2; r=0,49, P<0,05). Обратите внимание на существенное увеличение попарных различий у пациентов 75 и 76 лет.
Таблица 3-3 Вероятные причины появления «выпадающих» значений стереометрических параметров гейдельбергской ретинотомографии на приборе HRT3
Цилиндрическая рефракция демонстрировала значимые корреляции с попарными различиями трех параметров только у оператора 2 (r от 0,44 до 0,46, P<0,05). Различие положения контурной линии у двух операторов, оцениваемое по разности площадей ДЗН, оказывало достоверное влияние на попарные различия только одного параметра — площади НРП (коэффициент корреляции r=0,60, P=0,001; рис.3-2).
В дополнение к факторам, указанным в таблице, была установлена также роль возрастного фактора. С возрастом увеличивались значения попарных различий для четырех параметров у оператора 1 (r от 0,41 до 0,48, P<0,05) и семи параметров у оператора 2 (r от 0,38 до 0,49, P<0,05). При этом, как правило, различия заметно возрастали у пациентов в возрасте свыше 70 лет и, особенно, 75 лет и старше (рис.3-3).
Очевидно, что при анализе динамики параметров, измеряемых прибором HRT3, указанные факторы необходимо учитывать и по возможности исключать их влияние. В частности, у одного оператора различие высоты базисной плоскости в двух измерениях не должно превышать 58 μм, различие глубины сканирования — 0,5 мм; высота базисной плоскости должна быть не более 634 μм (M+2? после исключения «выпадающих» значений; для всех трех показателей). В случае превышения указанных величин необходимо проведение повторных (контрольных) исследований. Соблюдение перечисленных ограничений позволяет до некоторой степени хотя и не полностью, снизить вероятность появления выпадающих значений и, тем самым, добиться определенного снижения вариабельности стереометрических параметров HRT3 (то есть несколько приблизиться к показателям повторяемости и вариабельности, указанным в разделе 3.1. в столбцах «>3? исключены» таблиц 3-1 и 3-2). У пациентов с астигматизмом 1,75 дптр и выше, малыми размерами ДЗН или старческого возраста (75 лет и более) следует ориентироваться на показатели повторяемости, рассчитанные без исключения «выпадающих» значений (см. раздел 3.1.).
В двух случаях из трех нам не удалось выявить факторы, влияющие на объемный профиль экскавации. Следует отметить, что объемный профиль экскавации не входил в число «выпадающих» параметров у 3 больных с большим их числом, занимающих верхние строчки в таблице. Необходимо дальнейшее изучение причин вариабельности данного параметра.
Полученные результаты во многом находят подтверждение в литературе. Так, высокая вариабельность высоты базисной плоскости при повторных исследованиях (30%) рассматривается как основная причина вариабельности других параметров [1]. По данным [31] различия высоты базисной плоскости на 56% ответственны за вариабельность площади НРП и на 75% — за вариабельность объема НРП и средней толщины СНВС, но не оказывают влияния на объемный профиль экскавации. По мнению этих авторов, изменение высоты базисной плоскости более, чем на 10% от исходной, требует большой осторожности при оценке динамики стереометрических параметров ДЗН и СНВС на HRT3. В работе [109] показано, что изменения высоты базисной плоскости и среднего стандартного отклонения (как критерия качества изображения) совместно на 70% определяют вариабельность площади НРП. При этом среднее стандартное отклонение в свою очередь зависит от цилиндрической рефракции и возраста, а также от степени помутнения хрусталика.
В других работах [56, 58] большое значение придается положению контурной линии и, соответственно, площади ДЗН. Согласно полученным результатам этот фактор действительно играет определенную роль, но существенно меньшую по сравнению с высотой базисной плоскости. На практике, наличие в приборе HRT3 алгоритма автоматического переноса контурной линии на последующие изображения еще более уменьшает роль данного фактора, который остается существенным в основном в случаях проведения исследований на разных приборах.
Таким образом, при повторных исследованиях на приборе HRT3 основными факторами, влияющими на появление «выпадающих» значений стереометрических параметров ДЗН и СНВС, являются высота базисной плоскости (резко различающаяся в двух измерениях или очень большая), существенное различие глубины сканирования в двух измерениях, малые размеры ДЗН, астигматизм и старческий возраст, а при сравнении между операторами также выраженное различие площади ДЗН (положения контурной линии). Учет указанных факторов позволяет своевременно определить показания к проведению дополнительных (контрольных) исследований и, тем самым, добиться повышения информативности метода гейдельбергской ретинотомографии.
