3.2 «Фемтосравнение» – методика сравнительной оценки ультразвуковых и гидродинамических показателей при выполнении факоэмульсификации

     Для снижения ультразвуковой, ирригационной и временной нагрузок, во время факоэмульсификации плотной катаракты прежде всего необходимо оптимизировать индивидуальные настройки прибора и сравнить их с уже существующими.

    С целью объективизации условий сравнения аспирации вещества хрусталика с использованием различных настроек факоэмульсификатора на втором этапе данного исследования предложена методика «Фемтосравнение».

    При завершении операции любой современный факоэмульсификатор выдает статиcтическую информацию в виде цифровых данных об основных ультразвуковых, гидродинамических и временных параметрах (рисунки 10, 11).

    На основании представленных показателей с учетом клинической картины после операции можно делать выводы о безопасности и эффективности хирургии. Однако, объективная оценка таких параметров у разных пациентов сильно ограничена из-за невозможности найти два абсолютно идентичных по своим характеристикам глаза, как было показано в главе 1.5, что послужило основанием для поиска новых методов объективизации сравнения различных параметров факоэмульсификации. Существует возможность сравнения последних на одном глазу: для этого нужно только разделить ядро на две или более одинаковые части.

    Аспирируя их по очереди и используя различные настройки факоэмульсификатора, появляется возможность более объективного сравнения указанных параметров и выявления более эффективных и безопасных настроек. Ни одна из существующих мануальных техник дробления ядра не гарантирует получение абсолютно идентичных по объему фрагментов, однако разделить ядро хрусталика на практически одинаковые фрагменты возможно с помощью фемтосекундного лазера. Это определило необходимость разработки принципиально новой методики сравнения физических параметров факоэмульсификации на основе применения фемтосекундного лазера.

    Предлагаемая методика определена как «Фемтосравнение», подразумевая под этим идею того, что выполнить подобное сравнение возможно только используя фемтосекундный лазер, который позволяет унифицировать 3 основных этапа операции, следовательно «Фемтосравнение» – это методика оценки ультразвуковых и гидродинамических параметров факоэмульсификации с применением фемтолазерной подготовки для объективизации условий сравнения на одном глазу.

    Принцип работы методики «Фемтосравнение» можно представить следующим образом: фемтосекундный лазер формирует условия для дальнейшего удаления ядра хрусталика, причем эти условия будут одинаковы у всех пациентов, разрез будет всегда находиться в одном и том же месте, будет иметь одинаковый профиль, форму, ширину, длину; капсулорексис будет центрирован и всегда одинакового диаметра, а ядро разделено на 2 и более одинаковых фрагмента (рисунок 12).

     Фемтосекундный лазер позволяет создать ту среду , при которой практически полностью исключается влияние человеческого фактора на этапе аспирации вещества хрусталика. Хирургу необходимо лишь разделить ядро, согласно лазерным резам, вывести первый фрагмент в центр передней камеры, сбросить все метрические данные, установить тестируемые настройки и, минимально используя дополнительный инструмент (чоппер, шпатель и пр.), выполнить аспирацию первого фрагмента (рисунок 13).

    Использование чоппера возможно только в случае, если фрагмент невозможно вернуть на срез иглы с помощью аспирации, например, если фрагмент застрял в радужно-роговичном углу, или между радужкой и передней капсулой.

    После удаления первого фрагмента, полученные данные по расходу ультразвуковой энергии, ирригационного раствора и времени аспирации сохраняются и снова обнуляются, устанавливаются другие настройки или девайс, второй фрагмент выводится в центр передней камеры и выполняется аспирация по той же методике. На основании сравнения полученных УЗ и гидродинамических данных после удаления каждого фрагмента делается вывод о преимуществах тех или иных настроек, расходных материалов или хирургических подходов.

    В таких условиях, аспирация каждого из полученных фрагментов будет выполняться в идентичных условиях, разница будет лишь в плотности ядра хрусталика у разных пациентов. Однако, поскольку каждый пациент будет попадать во все группы сравнения, средняя плотность ядра хрусталика и все прочие его характеристики будут одинаковыми во всех группах.

     Следует отметить, что удаление различных квадрантов ядра хрусталика в одном глазу происходит в не совсем равных условиях, первый фрагмент удаляется при наличии минимального пространства в ПК, но при защищенной задней капсуле, последний же при наличии достаточного свободного пространства в переднем отрезке, но с увеличением риска повреждения задней капсулы. Для устранения этой погрешности был использован следующий подход. Одна половина удалялась с использованием одного типа УЗ настроек, а вторая – с использованием другого типа. В 50% случаев первая половина ядра была удалена одним типом настроек, а вторая – другим. В 50% случаях – наоборот. Таким образом, было нивелировано возможное преимущество в скорости удаления второй половины ядра, связанное с освобождением пространства в кап сульном мешке хрусталика, а также возможное субъективное влияние на аспирацию фрагментов из-за риска повреждения задней капсулы.

    Важно отметить, что с помощью данной методики можно сравнивать не только настройки факоэмульсификатора, но и различные УЗ наконечники, инфузионные сливы, УЗ рукоятки, настройки ножной педали управления и даже факоэмульсификаторы разных производителей. Хотя последнее сопряжено с определенными методологическими трудностями.

    Схему построения и тестирования УЗ настроек с помощью методики «Фемтосравнение» можно представить следующим образом: создается два варианта настроек, основанных на разных принципах, но таким образом, чтобы при электронном тестировании они давали одинаковый результат по основному анализируемому параметру, например по расходу УЗ энергии. Если после 10 секундного, или для более точных данных, минутного тестирования основной показатель был сравним при использовании всех вариантов настроек, они применялись в методике «Фемтосравнение».

    Пример сравнения двух вариантов ультразвуковых настроек:

    Например, если требуется сравнить настройки с длинными импульсами торсионного УЗ и длинными промежутками с короткими импульсами и короткими промежутками. Для решения были построены два варианта настроек в программе Dr. View (MechSim для Centurion) – рисунок 14.

    Как видно из рисунка в первом варианте настроек (слева) установлен импульсный режим с частотой импульсов 10 в секунду, что означает, что один цикл составит 100 мс. Время включения 50%. Импульс торсионного ультразвука фиксированной мощности и продолжительностью 50 мс предшествует промежутку в 50 мс. Во втором варианте установлена частота импульсов 100 в секунду, где один цикл составит 10 мс, в остальном все так же, как и в варианте № 1. Импульс торсионного ультразвука фиксированной мощности и продолжительностью 5 мс предшествует промежутку в 5 мс. После 10 секундного тестирования в программе Dr. View CDE составил около 2.00 для обоих вариантов настроек, как и предполагалось изначально. При тестировании этих настроек с помощью методики «фемтосравнение» (удалено 2 ядра плотностью NC 3-4) были полученные следующие параметры – рисунок 15.

    В представленном примере полученные данные свидетельствуют, что больший расход ультразвуковой энергии и ирригационного раствора (BSS +) был при использовании первого варианта, где длинные импульсы чередуются с длинными промежутками. В результате идентичные по расходу ультразвука настройки в теории, на практике оказались различны и в плане расхода УЗ энергии и в плане расхода жидкости.

    В настройках «custom pulse» факоэмульсификатора Infinity Vision System (Alcon inc.) возможно протестировать различные варианты промежутков между импульсами, варианты увеличения или уменьшения мощности УЗ или продолжительности импульса в зависимости от положения педали в третьей позиции. Как уже было сказано выше, существует огромное количество вариаций настроек в том числе и в режиме «custom pulse» и протестировать каждую из них технически невозможно, поэтому, при первоначальном тестировании комбинированных настроек, за основу был взят параметр отношения мощностных характеристик торсионного и продольного УЗ в трех вариантах с преобладанием одного из типов УЗ и с их равным соотношением. После получения подобных настроек выполнялось их сравнение по предложенной методике «Фемтосравнение», а затем настройки, продемонстрировавшие лучшие показатели использовались для сравнения с технологией OZIL IP (Alcon inc.).

    Таким образом, предложенная методика позволяет объективизировать сравнение ультразвуковых и гидродинамических показателей факоэмульсификации за счет создания зависимых выборок данных, которые позволяют минимизировать влияние индивидуальных особенностей пациентов и особенностей хирургического вмешательства.