Рисунок 3 – Количественные показатели перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва.
Таблица 4.1 – Таблица оценки площадей ДЗН и НРП у лиц старше 40 лет
Как было отмечено выше, для коррекции влияния аномалий рефракции на параметры ДЗН общепринятым является использование метода Littmann [76] в модификации Bennett et al. [32], адаптированного для ОКТ Leung et al. [75]. Для линейных параметров применяется известная формула
t = p * q * s (1),
где t – истинный линейный размер изображения на глазном дне; s – линейный размер измерения ОКТ; p – коэффициент увеличения камеры прибора и q - коэффициент увеличения оптической системы глаза.
Для площадей – истинной(t²) и измеренной на ОКТ(s²) – формула(1) трансформирована следующим образом:
t²= p²* q²* s²(2)
Для приборов фирмы Carl Zeiss Meditec (Stratus OCT 3000 и Cirrus HDOCT) формула приобретает следующий вид:
t²= 3,382²* 0,01306²* (AL-1,82)²* s²(3)
где AL – длина оси глаза(объяснения численных коэффициентов даны в предыдущей главе).
С учетом того, что в этих формулах все величины кроме длины оси являются постоянными, нами была предложена упрощенная формула, позволяющая определить индивидуальную пропорцию (увеличение; соотношение истинной и измеренной на ОКТ площади объекта) при определенной длине оси глаза(AL1):
t²/s²= (AL1-1,82)²/ (24,46-1,82)²(4).
Учитывая, что на практике важно соотнесение размеров изображения не со схематическим глазом с длиной оси 24,46 мм, в котором оптическое увеличение равно 1, а с эмметропическим глазом, формула (4) была модифицирована нами следующим образом:
t²/e²= (AL1-1,82)²/ (23,5-1,82)²(5),
где e² - площадь объекта в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм²(на 8,3% меньше истинного размера в глазу длиной 24,46 мм²).
Важным достоинством формул (4) и (5) является возможность их использования для пересчета результатов на приборах для ОКТ любых производителей. Дополнительные преимущества формулы (5) состоят в ее адаптации к стандартному эмметропическому глазу длиной 23,5 мм, и, соответственно, простоте набора контрольных групп, включающих только эмметропов.
У пациентов с близорукостью в основной группе средняя площадь ДЗН составляла1,58±0,33 мм², существенно уступая группе сравнения(2,00±0,36 мм², (P<0,000). Скорректированная по формуле(5) площадь ДЗН была почти на треть больше: 2,07±0,47 мм² (P<0,000) и от группы сравнения не отличалась. До коррекции во всех случаях площадь ДЗН была менее2,5 мм², а на 9 глазах – менее 1,3 (до 1,0) мм² (следует отметить, что прибор Cirrus HD-OCT не сравнивает ДЗН площадью менее1,3 мм² с нормативной базой).
После коррекции все ДЗН имели площадь более 1,3 мм², в 8 случаях превышая 2,5 мм² (до 3,4 мм²). Если без коррекции площадь ДЗН не коррелировала с длиной оси глаза, то после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,39 (P=0,007).
Сходное влияние коррекция по формуле (5) оказывала на площадь НРП, вызывая ее увеличение в среднем с 1,31±0,25 мм² до 1,71±0,36 мм² (P<0,000). До коррекции площадь НРП была достоверно ниже, чем у здоровых лиц группы сравнения(1,46±0,22 мм²; P<0,002), а после коррекции превосходила ее (P<0,000). Так же, как и площадь ДЗН, до коррекции площадь НРП не коррелировала с длиной оси глаза, а после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,35 (P=0,016).
При сравнении с нормативной базой прибора два пациента из 37 с близорукостью (5,4%) демонстрировали выраженное («красного» цвета) снижение данного параметра(до0,83 и0,87 мм²), встречающееся в норме не более, чем в1% случаев(как уже отмечено, на9 глазах с площадью ДЗН<1,3 мм² прибор не проводил сравнения с нормативной базой). Однако никаких функциональных или иных нарушений, подозрительных в плане наличия глаукоматозной или иной атрофии зрительного нерва, у этих пациентов выявлено не было.
Скорректированные значения площади НРП в рассматриваемых двух случаях существенно возросли – до1,11 и1,26 мм². Поскольку отсутствовала возможность сравнения скорректированных показателей с «закрытой» нормативной базой прибора, в контрольных группах были рассчитаны границы выраженного(«красного» цвета) и умеренного(«желтой» окраски) снижения площади НРП, которые составили, соответственно, в группе сравнения ≤1,03 и <1,14 мм², в группе «старше 40 лет» <0,98 и ≤1,04 мм².
Только в одном случае скорректированная площадь НРП 1,11 мм² по-прежнему оценивалась как сниженная, однако перешла из зоны выраженного в зону умеренного снижения (<1,14 мм², что соответствовало «желтой окраске»). В обеих контрольных группах имели место только 3 случая умеренного («желтой окраски») снижения площади НРП, два из них – в группе сравнения и один – в группе «старше 40 лет».
На основе предложенной формулы была составлена таблица, позволяющая оценивать площади ДЗН и НРП с учетом длины оси глаза (табл. 4.1.).
Дптр – ориентировочные значения рефракции при определенной длине оси глаза (предполагается, что рефракция переднего отрезка глаза близка к средним значениям)
В двух столбцах, озаглавленных «ДЗН (мм²)» приведены данные, соответствующие границам, в которых находятся 95% площадей ДЗН здоровых лиц (старше 40 лет, европеоидной расы), соответствующие диапазону 1,23-2,5 мм² в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм (M±2σ в группе старше 40 лет). Тем самым таблица позволяет сразу выделить ДЗН аномально малого или большого размера, требующие особого подхода при оценке их параметров. Для таких ДЗН дальнейшая оценка НРП по таблице нецелесообразна.
В следующих двух столбцах, озаглавленных «НРП (мм²)», приведены данные, соответствующие границам выраженного («красного» цвета) и умеренного («желтой» окраски) уменьшения площади НРП, эквивалентные 0,98 и1,04 мм² в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм.
Приведем пример пользования таблицей. В миопическом глазу (OD) определены: длина оси – 28,13 мм, площадь ДЗН – 1,21 мм², площадь НРП – 0,68 мм² (рисунок3).
В таблице 4.1. в строке, соответствующей длине оси 28 мм, находим границы для ДЗН обычных размеров: 0,84-1,71 мм²; площадь ДЗН1,21 мм² не выходит за указанные границы(хотя в эмметропическом глазу ДЗН такой площади мог бы рассматриваться как ДЗН малого размера). Это позволяет перейти к оценке НРП. В той же строке28 мм находим, что о выраженном уменьшении НРП можно говорить при его площади менее 0,67 мм², а об умеренном – при площади от0,67 до0,71 мм². В рассматриваемом примере площадь НРП 0,68 мм² попадает в диапазон умеренного уменьшения («желтого» цвета), что следует учитывать при дальнейшем обследовании пациента и постановке диагноза.
Таким образом, разработанная для оценки пСНВС модифицированная формула Littmann–Bennett была адаптирована для оценки площадей объектов на глазном дне, в частности площадей ДЗН и НРП. Информативность предложенной формулы подтверждена следующими результатами. Площадь ДЗН до коррекции (1,58±0,33 мм²) у пациентов с близорукостью была существенно меньше, чем у здоровых испытуемых(2,00±0,36 мм², P<0,000), а после коррекции по модифицированному методу практически от нее не отличалась (2,07±0,47 мм²). В основной группе площадь НРП(1,31±0,25 мм²) была достоверно снижена по отношению к испытуемым с рефракцией близкой к эмметропии (1,46±0,22 мм²; P<0,002), а после коррекции достоверно ее превышала (1,71±0,36 мм²; P<0,000). До коррекции площади ДЗН и НРП не коррелировали с длиной оси глаза, а после коррекции выявлялась существенная прямая корреляция: r=0,39 (P=0,007) и r=0,35 (P=0,016) соответственно.
Разработана таблица для быстрой оценки площади НРП у пациентов с аномалиями рефракции старше 40 лет (не предназначена для оценки ДЗН аномально малых и больших размеров). Для лиц с эмметропией старше 40 лет определены нормативы умеренного (≤1,04 мм² ) и выраженного 49 (<0,98мм² ) уменьшения площади НРП на основе собственной нормативной базы данных.
