3.2. Оптимизация параметров локальной однопортовой витрэктомии

    Для оптимизации параметров локальной однопортовой витрэктомии выбрали наиболее важные – объем витрэктомии, объем и концентрацию газовой тампонады.

    3.2.1 Оптимизация объема локальной однопортовой витрэктомии

    Объем аспирированного фрагмента стекловидного тела при однопортовой локальной витрэктомии должен быть минимален вокруг разрыва сетчатки, чтобы удалить тракции сетчатки со стороны стекловидного тела и убрать субретинальную жидкость. С другой стороны, при проведении локальной однопортовой витрэктомии требуется создать достаточный объем пространства вокруг разрыва для выполнения манипуляций по удалению тракций, дренажа субретинальной жидкости и проведению эндолазеркоагуляции при незначительной гипотонии и склерокомпрессии в области разрыва так, чтобы совместить сетчатку и хориоидею.

    Оптимизация объема однопортовой локальной витрэктомии у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и наличием локального тракционного синдрома дает возможность выполнить микроинвазивное щадящее удаление локальной максимальной тракции со стороны стекловидного тела в зоне разрыва с сохранением высоких показателей зрительных функций, а также минимизировать частоту послеоперационных осложнений.

    Для освобождения минимального объема стекловидного тела вокруг разрыва необходимо, начиная от порта входа наконечника витреотома, выполнить витрэктомию внутри конусообразной полости, ограниченной как основанием конуса с образующей, достигающей дальнего от порта края тяжа. Естественным ограничением аспирируемой области является охватываемая область хориоидеи. Для манипуляций по удалению тракций минимальный объем определяется расстоянием от места установки порта до центра разрыва сетчатки, диаметром разрыва сетчатки, диаметром захвата сетчатки тяжами стекловидного тела и высотой отслойки сетчатки.

    Оптимизация объема однопортовой локальной витрэктомии достигалась тем, что при определении объема однопортовой локальной витрэктомииу пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и наличием локального тракционного синдрома перед операцией методом обратной офтальмоскопии определяли локальный разрыв сетчатки и оценивали расстояние от предполагаемой установки порта до центра разрыва. Методом ультразвуковой биомикроскопии определяли наличие локальной тракции сетчатки, диаметр захвата сетчатки тяжами стекловидного тела, диаметр разрыва сетчатки, высоту отслойки сетчатки. На основании этих данных вычисляли оптимальный объем хирургического вмешательства по формуле:

     где V- оптимальный объем однопортовой локальной витрэктомии, мм³ ;

    l - расстояние от места установки порта до центра разрыва сетчатки, мм;

    d1 – диаметр разрыва сетчатки, мм;

    d2 – диаметр захвата сетчатки тяжами стекловидного тела, мм;

    h – высота отслойки сетчатки, мм;

    arcsin – тригонометрическая функция арксинус.

    Совокупность описанных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного достижения оптимизации объема однопортовой локальной витрэктомии.

    Определение параметров однопортовой локальной витрэктомии для каждого конкретного случая осуществляли на основании вышеприведенных формул.

    Клинический пример 3

    Пациент А., 68 лет

    Поставлен диагноз: ОS Регматогенная отслойка сетчатки.

    Объективно: OS – глаз спокоен, роговица прозрачная, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, радужка субатрофичная, диск зрительного нерва (ДЗН) – бледно-розовый, границы четкие, отслойка сетчатки в наружных сегментах с захватом макулы и разрывом на часе (диаметр разрыва соответствует 2,5 диаметра ДЗН и равен 5 мм), с диаметром захвата сетчатки тяжами стекловидного тела 2,0 диаметра ДЗН -4 мм и высотой отслойки ¾ диаметра ДЗН - 1,5 мм. Предполагаемое расстояние от порта до разрыва сетчатки 5 диаметров ДЗН - 10,0 мм.

     Расчет оптимального объема однопортовой локальной витрэктомии провели по предложенной формуле:

    Паци енту была выполнена однопортовая локальная витрэктомия объемом 33,7 мм³. При осмотре в раннем послеоперационном периоде: сетчатка прилегла. При осмотре через 1 месяц: сетчатка прилежит, сохранены высокие зрительные функции. Послеоперационных ранних и поздних осложнений не выявлено.

    Клинический пример 4

    Пациент Д., 45 лет

    Поставлен диагноз: ОD Регматогенная отслойка сетчатки.

    Объективно: OD – глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка субатрофичная, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, отслойка сетчатки в наружных сегментах с захватом макулы и разрывом на 11 часах ( диаметр разрыва соответствует 3-ом диаметрам ДЗН и равен 6 мм), с диаметром захвата сетчатки тяжами стекловидного тела 2,5 диаметра ДЗН – 5 мм и высотой отслойки 1 диаметр ДЗН - 2,0 мм. Предполагаемое расстояние от порта до разрыва сетчатки 6 диаметров ДЗН - 12,0 мм.

     Выполнен расчет оптимального объема однопортовой локальной витрэктомии:

    Пациенту была выполнена однопортовая локальная витрэктомия с объемом 68,8 мм³. При осмотре в послеоперационном периоде: сетчатка прилегла. При осмотре через 1 месяц: сетчатка прилежит, сохранены высокие зрительные функции. Послеоперационных ранних и поздних осложнений не выявлено.

    3.2.2 Оптимизация объема газовой тампонады при локальной однопортовой витрэктомии

    Заключительной хирургической манипуляцией однопортовой локальной витрэктомии являлась тампонада воздушно-газовой смесью, не требующая в дальнейшем дополнительного удаления хирургическим путем тампонирующих веществ. При этом объем вводимой под давлением воздушно-газовой смеси в образованную полость в результате выполнения однопортовой локальной витрэктомии должен был в течение нескольких дней обеспечивать прижатие отслоенного участка сетчатки с силой, не меньшей таковой, создаваемой при тампонировании тяжелым силиконом.

    Этого времени, как показывает хирургическая практика, достаточно для необходимой адгезии сетчатки в этой зоне.

    Для обеспечения эффективной тампонады воздушно-газовая смесь должна занимать объем, достаточный для блокирования разрыва сетчатки. При введении газовой смеси в зону операции расчеты осуществляли в соответствии с уравнением Клапейрона-Менделеева:

     где P – давление воздуха в витреальной полости, Па,

    V – объем полости, м³ ,

    m – масса газовой смеси, кг,

    μ = 0,0289 кг/моль – молярная масса газовой смеси,

    R = 8,31 Дж/(K моль) – универсальная газовая постоянная,

    T = 310 K – температура газовой смеси (36,6 ° С).

     Молярную массу воздушно-газовой смеси μ определяли по формуле:

    где m= m1 + m2 – масса смеси,

    m1 – масса газа,

    m2 – масса воздуха,

    μ 1 – молярная масса газа,

    μ 2 – молярная масса воздуха.

    При полном контакте пузыря газа с краями разрыва блокируется проникновение жидкости из витреальной полости под сетчатку, и создаются условия для формирования полноценной хориоретинальной спайки. Таким образом, воздушно-газовая смесь играет роль инструмента, блокирующего разрыв. Это позволяет выполнять микроинвазивное щадящее удаление стекловидного тела в зоне максимальной тракции с сохранением целостности нейроэпителия, на достаточное время зафиксировать разрыв сетчатки, что в свою очередь позволяет сохранить высокие зрительные функции и минимизировать послеоперационные осложнения.

     Определение концентрации воздушно-газовой смеси и объема однопортовой локальной витрэктомии у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и наличием локального тракционного синдрома производится следующим образом. Перед операцией методом ультразвуковой биомикроскопии измеряют диаметр разрыва сетчатки (мм) и высоту ее отслойки (мм), молярную массу тампонирующего газа (г/моль), на основании чего рассчитывают концентрацию тампонирующего газа в воздушно-газовой смеси (%) по формуле:

    объем воздушно-газовой смеси (мл) вычисляют по формуле:

     где P – концентрация тампонирующего газа, %;

    μ – молярная масса тампонирующего газа, г/моль;

    V- объем воздушно-газовой смеси, мл;

    d – диаметр разрыва сетчатки, мм;

    h – высота отслойки сетчатки, мм;

    e – математическая константа основания натурального логарифма (экспонента).

    Клинический пример 5

    Пациент Ф., 66 лет

    Поставлен диагноз: ОD: Регматогенная отслойка сетчатки.

    Объективно: OD – глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка субатрофичная, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, диск зрительного нерва (ДЗН) – бледно-розовый, границы четкие, отслойка сетчатки в наружных сегментах с захватом макулы и разрывом на 2-х часах, с диаметром разрыва – 4 мм и высотой – 1,5 мм.

     Для проведения воздушно-газовой тампонады применили перфторпропан с химической формулой C₃F₈и молярной массой 188 г/моль.

    Концентрацию газа в смеси с воздухом рассчитывали по формуле:

     объем воздушно-газовой смеси определяли по формуле:

    Пациенту была выполнена однопортовая локальная витрэктомия с концентрацией 13% перфторпропана в воздушно-газовой смеси и объемом этой смеси 1,3 мл. При осмотре в раннем послеоперационном периоде: сетчатка прилегла. При осмотре через 1 месяц: сетчатка прилежит, сохранены высокие зрительные функции. Послеоперационных ранних и поздних осложнений не выявлено.

    Клинический пример 6. Пациент А., 59 лет.

    Поставлен диагноз: ОS: Регматогенная отслойка сетчатки.

    Объективно: OS – глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка субатрофичная, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, диск зрительного нерва (ДЗН) – бледно-розовый, границы четкие, отслойка сетчатки в наружных сегментах с захватом макулы и разрывом на 3-х часах, с диаметром разрыва – 5 мм и высотой – 2,0 мм.

    Для проведения воздушно-газовой тампонады применили сульфур гексафторид с химической формулой SF₆ и молярной массой 146 г/моль.

     Вычислили концентрацию в процентах газа в смеси с воздухом по формуле:

     а объем воздушно-газовой смеси в мл вычислили по формуле

    Пациенту была выполнена однопортовая локальная витрэктомия с концентрацией 33% сульфур гексафторида в воздушно-газовой смеси и объемом этой смеси 2,8 мл. При осмотре в раннем послеоперационном периоде: сетчатка прилегла. При осмотре через 1 месяц: сетчатка прилежит, сохранены высокие зрительные функции. Послеоперационных ранних и поздних осложнений не выявлено.

    Представленные результаты свидетельствуют, что предложенные нами алгоритмы расчета позволяют оптимизировать концентрацию газа в смеси с воздухом и объем воздушно-газовой смеси, используемой при локальной однопортовой витрэктомии, что в свою очередь дает возможность выполнять микроинвазивное щадящее удаление стекловидного тела, тем самым сохранить высокие зрительные функции и снизить частоту послеоперационных осложнений.