Рисунок 5 – Сравнительное моделирование степени индукции аберраций на единицу площади.
Рисунок 6 – Алгоритм предоперационного отбора пациентов на технологии ТСА и СА
Для достижения данной цели было необходимо:
1. Определить разницу в глубине кератоабляции СА и ТСА при коррекции эквивалентных значений рефракции, выраженную в объеме сохраняемой ткани. Для этого были произведены рассчеты параметров операции при использовании ТСА в сравнении со СА;
2. Описать способы прогнозирования послеоперационного функционального зрительного результата на основе особенностей формирования оптической и переходной зон кератоабляции и метрических параметров зрачка.
3.2.1 Расчет параметров операции при использовании тканесохраняющего алгоритма абляции
Кераторефракционный подход к коррекции миопической рефракции предполагал расчет параметров операции в трех тактических ситуациях:
1. Сравнительно низкая степень миопии, при которой расчетная толщина резидуальной стромы выше 300 мкм;
2. Сравнительно высокая степень миопии, при которой расчетная толщина резидуальной стромы меньше 300 мкм;
3. Сравнительно низкая степень миопии, при которой расчетная толщина резидуальной стромы меньше 300 мкм.
Следовательно, наличие миопии низкой и средней степеней не всегда является гарантией возможности достижения целевой эмметропической рефракции. Для упрощения дальнейшего описания двух последних ситуаций, было введено условное понятие «относительно тонкой роговицы» (ОТР), которое предполагало наличие такого соотношения «клиническая рефракция / центральная толщина роговицы», при которой последней оказывается недостаточно для достижения целевой эмметропии при условии сохранении 300 микрон резидуальной стромы.
Поскольку принципиальная возможность коррекции аметропий с расчетом на эмметропию напрямую зависит от исходной толщины роговицы, в рамках данной работы в программной среде «Microscan Visum» были произведены сравнительные расчеты глубины абляции для технологий ТСА и СА (при диаметре расчетной оптической зоны в 6,3 мм, кератометрии 45,00 / 45,00 и центральной толщины роговицы 500 мкм для диапазона аметропий от -2,0 до -16,0 дптр с шагом в одну диоптрию). Из результатов, представленных в таблице 5 видно, что значимый эффект тканесохранения проявлялся, начиная с миопии средней степени, и имел четкую тенденцию к кумуляции эффекта (чем выше степень корригируемой миопии, тем больше сохраняется роговичной ткани) с увеличением корректируемой аметропии, составляя порядка 20% относительно стандартного алгоритма.
Так, например, по результатам проведенных расчетов, при коррекции -4,0 дптр, ТСА расходовалось 63 мкм ткани, тогда как при СА – 77 мкм. Получаемая при этом разница в 14 микрон была кратна коррекции одной диоптрии по технологии ТСА. При коррекции -8,0 дптр ткани сохраняется достаточно для коррекции двух диоптрий (146 мкм при ТСА против 28 мкм при СА), при -12,0 дптр – для трех (167 мкм при ТСА против 280 при СА) и четырех дополнительных, при коррекции -16,0 дптр (212 мкм при СТА против 264 при СА).
Таким образом тканесохраняющий алгоритм кератоабляции может быть использован для коррекции миопии в случаях недостаточной толщины роговицы (особенно при высоких степенях аметропий) при использовании стандартного алгоритма с расчетом на целевую эмметропию, либо для уменьшения значений вынужденной остаточной аметропии.
3.2.2 Прогнозирование функциональных результатов на основе метрических параметров диаметра зрачка и расчетной оптической зоны
Таблица 5 – Моделирование глубины абляции при расчете параметров операции по технологиям ТСА и СА при диаметре оптической зоны 6,3 мм, кератометрии 45,0 / 45,0 дптр и центральной толщины роговицы 500 мкм
Таблица 6 – Моделирование глубины абляции при расчете параметров операции по технологиям ТСА и СА для 6,5 мм и 7,0 мм диаметров оптических зон при кератометрии 45,0 / 45,0 дптр и центральной толщине роговицы 500 мкм
3.2.2.1 Оптическая зона кератоабляции: особенности формирования и прогностическая роль
Как известно, расчетный диаметр оптической зоны напрямую влияет на количество аблируемой роговичной ткани (чем больше ДОЗ, тем больше расхода ткани на одну диоптрию), в связи с чем, при условии относительно тонкой роговицы, хирург вынужден рассчитывать на узкую оптическую зону. Расходование меньшего количества роговичной ткани при использовании тканесохраняющего алгоритма должно расширять возможности коррекции аметропий за счет использования сохраненной ткани на увеличение расчетной оптической зоны, что, в свою очередь, предположительно должно повышать качество сумеречного зрения за счет выхода переходной зоны за пределы проекции зрачка.
Для подтверждения данной гипотезы, на доклиническом этапе были выполнены сравнительные расчеты для тканесохраняющего и стандартного алгоритмов с расчетом на 6,5 и 7,0 миллиметровые оптические зоны (при кератометрии 45,00 / 45,00 дптр и центральной толщине роговицы 500 мкм для -2,0, -6,0, -10,0 и -14,0 дптр). Из таблицы 6 видно, что при прочих равных условиях, расчетная оптическая зона тканесохраняющего алгоритма, равная 7,0 мм, действительно требует меньшего расхода роговичной ткани, чем 6,5 миллиметровая при стандартном алгоритме. Так, например, уже при коррекции миопии в -2,0 дптр, тканесохраняющий алгоритм позволяет использовать 7,0 миллиметровую оптическую зону, при этом расходуя фактически то же количество роговичной ткани, что и при использовании стандартного алгоритма, но рассчитанном на 6,5 мм зону. Возможность расширять оптическую зону позволяет управляемо влиять на конечный функциональный результат. Таким образом, помимо возможности корригирования бóльших степеней аметропий, тканесохраняющий алгоритм позволяет формировать более широкую оптическую зону в сравнении со стандартным алгоритмом, что является прогностически более благоприятным условием для конечного функционального зрительного результата.
3.2.2.2 Переходная зона кератоабляции: особенности формирования и прогностическая роль
Помимо центральной оптической зоны (ЦОЗ), обеспечивающей конечную фокусировку изображения, в зоне эксимерлазерной абляции принято выделять так называемую переходную зону (ПЗ), которая не выполняет полезной оптической функции и топографически располагается по внешнему краю ЦОЗ. ПЗ соединяет центральную оптическую зону с интактной роговицей и является источником аберраций.
Согласно патентному описанию, технология ТСА формирует более пологий профиль переходной зоны между ЦОЗ и интактной роговицей, чем СА. Данная особенность позволяет уменьшить суммарное количество индуцируемых аберраций на единицу площади переходной зоны в сравнении со стандартным алгоритмом (рисунок 5). При расчете на максимальный послеоперационный функциональный результат, логично использовать ТСА в ситуациях, когда расчетный диаметр оптической зоны меньше максимального диаметра зрачка пациента. При этом, послеоперационные нежелательные оптические эффекты (глер и гало) в условиях пониженной освещенности (в условиях естественного мидриаза) должны быть ожидаемо менее выражены.
k – условная константа для единицы площади переходной зоны стандартного алгоритма, суммарные аберрации в которой приняты за 100%
Таким образом, благодаря меньшей индукции аберраций переходной зоны при ТСА в сравнении с СА, первый алгоритм может быть более предпочтительным в ситуациях, когда расчетная переходная зона частично попадает в проекцию максимально расширенного зрачка.
3.2.3 Алгоритм отбора пациентов на проведение операций с использованием тканесохраняющего алгоритма абляции
Положения, изложенные в разделах 3.1 и 3.2, диктуют необходимость индивидуального подхода к отбору претендентов на кераторефракционную операцию, выполняемую с использованием тканесохраняющего алгоритма. В связи с этим, на этапе подготовки данного исследования был разработан алгоритм последовательных диагностических манипуляций, позволяющий повысить вероятность достижения высоких послеоперационных клинико-функциональных результатов (рисунок 6).
Данный алгоритм базировался на значениях клинической рефракции, центральной толщины роговицы, используемых при расчетах параметров операции в программной среде эксимерного лазера «Микроскан Визум», а также максимального диаметра зрачка (усредненного по меридианам на платформе WaveLight® Topolyzer™) (рисунок 6 «а»).
При выборе алгоритма в первую очередь оценивались глубина кератоабляции и возможность расчета коррекции ошибки рефракции на целевую эмметропию (рисунок 6 «б»). В случае невозможности использования СА (при превышении допустимого минимума резидуальной стромы в 300 мкм), принималось решение в пользу ТСА (рисунок 6 «в»).
В случае достаточной для СА толщины роговицы (рисунок 6 «г»), окончательный выбор алгоритма определялся по соотношению диаметра оптической зоны и максимального диаметра зрачка (рисунок 6 «д»). При этом, если толщины роговицы пациента было достаточно для формирования широкой оптической зоны, диаметр которой превышал максимальный диаметр зрачка, то абляция выполнялась с применением стандартного алгоритма (рисунок 6 «е»). В случае вынужденного расчетного сужения оптической зоны при использовании стандартного алгоритма по причине недостаточной толщины роговицы, операция выполнялась по тканесохраняющему алгоритму (рисунок 6 «ж»).
Подводя итог к данной части работы можно заключить, что тканесохраняющий алгоритм кератоабляции, реализованный на отечественной установке «Микроскан Визум», имеет широкую область применения в коррекции миопической рефракции от средней степени и выше, включающую:
1. Возможность расширения оптической зоны кератоабляции в случаях, когда наличие относительно тонкой роговицы предполагает расчет на узкий диаметр оптической зоны при использовании стандартного алгоритма.
2. Возможность коррекции бóльших степеней аметропий в случаях недостаточной толщины роговицы для достижения целевой рефракции при использовании стандартного алгоритма.
Кроме того, при выборе технологии для проведения кераторефракционной операции, необходимо учитывать соотношение показателей центральной толщины роговицы, диаметра оптической зоны и максимального диаметра зрачка, что было реализовано в разработанном в рамках данной работы дифференциальном алгоритме отбора.
