3.2. Результаты изучения показателей спектральной ОКТ с функцией ангиографии у пациентов с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией

     На втором этапе работы, с целью изучения морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН, макулярной и перипапиллярной сетчатки, было обследовано 69 пациентов в различных стадиях нПИН и был проведен сравнительный анализ с контрольной группой.

    3.2.1. Изменения морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН, перипапиллярной и макулярной сетчатки у пациентов в острой стадии неартериитной передней ишемической оптической нейропатии

    Был обследован 21 пациент (21 глаз) в острой стадии нПИН. Длительность заболевания составила от 3 дней до 30 дней. Пациенты предъявляли следующие жалобы: ощущение пелены перед глазом- 18 человек, ощущение «вспышек» перед глазом- 9 человек, появление горизонтальной полосы перед глазом- 1 человек, резкое снижение остроты зрения и появление дефектов в поле зрения- 19 человек, изменение поля зрения- 3 человека.

     Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов в группе с нПИН в острой стадии: от pr.certae до 0,9. У 1 пациента острота зрения составила pr.certae, у 8 пациентов - от 0,01 до 0,2 , у 9 пациентов - от 0,3 до 0,9 , у 3 пациентов - 0,9. ВГД=15,2±3,2 мм.рт.ст., рефракция глаз составила от 0 до ±3,0 дптр., длина оси глаза - 22,79±1,10 мм (от 20,44 мм до 23,99 мм). При компьютерной периметрии были выявлены следующие дефекты поля зрения: нижненосовые скотомы- 11 человек, нижние альтитудинальные скотомы- 6 человек, множественные абсолютные и относительные скотомы- 4 человека. При проведении офтальмоскопии у всех пациентов определялась стушеванность границ ДЗН (Рисунок 3). По результатам исследования электрофизиологических показателей у всех пациентов в острой стадии нПИН было выявлено нарушение проводимости: электрическая лабильность составила 25±6 Гц (от 15 до 34 Гц), порог электрической чувствительности -174,2±106,9 мкА (от 74 до 400 мкА). У всех пациентов по результатам консультации терапевта был выставлен диагноз - системная артериальная гипертензия. По результатам исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) методами дуплексного и/или триплексного сканирования было обнаружено: начальные проявления атеросклероза - 5 пациентов (23,8% случаев), атеросклероз нестенозирующего типа - 14 пациентов (66,6% случаев), атеросклероз стенозирующего типа-2 пациента (9,5%). При проведении МРТ головного мозга во всех случаях были выявлены признаки микроангиопатии: единичные очаги сосудистого генеза – у 14 пациентов, множественные очаги - у 7 пациентов.

    По данным спектральной ОКТ с функцией ангиографии у всех пациентов в первой группе было выявлено утолщение СНВС (Avg RNFL) от 136 до 403 мкм (237,7±82,2 мкм), отсутствие экскавации (Cup Volume=0), снижение средней плотности РПК (Avg RPC) до 35,6 % (в среднем 43,8±6,1%) (Таблица 4,5, Рисунок 5). При секторальном анализе наиболее выраженное утолщение СНВС в группе с нПИН в острой стадии было отмечено в назальном и темпоральном квадрантах нижнего сектора (I-N, I-T) и нижнем квадранте височного сектора (T-I).

    Результаты сравнительного анализа параметров диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, полученных методом спектральной ОКТ с функцией ангиографии, между группами нПИН в острой стадии и контролем представлены в таблицах 5-9.

     У 8 из 21 пациента (38,1%) было выявлено снижение показателя средней толщины комплекса ГКС+ВПС, у всех пациентов -достоверное увеличение индекса объема фокальных (FLV) (p=0,008) и глобальных (GLV) потерь (p=0,036) ганглиозных клеток сетчатки, что свидетельствует о поражении ганглиозных клеток сетчатки уже в острой стадии нПИН (Таблица 7).

    У пациентов в первой группе выявлено статистически достоверное снижение показателя средней плотности РПК на 15% (среднее значение 43,8±6,1%), по сравнению с контролем (среднее значение 52,0 ± 2,2%) (p <0,001) (Таблица 8). При проведении анализа колориметрических карт плотности РПК в первой группе отмечено очаговое «выпадение» капилляров и разрежение перипапиллярного рисунка, по сравнению с группой контроля, где наблюдалась плотная микрососудистая сеть вокруг ДЗН (Рисунок 6А, Б).

    При секторальном анализе наибольшее уменьшение плотности РПК в группе с нПИН в острой стадии было выявлено в назальном (S-N) и темпоральном (S-T) квадрантах верхнего сектора на 22,7% и 25,3%, соответственно; в темпоральном (I-T) и назальном (I-N) квадрантах нижнего сектора на 17,2% и 14,6%, соответственно.

     По результатам исследования микроциркуляторных показателей макулярной сетчатки у пациентов с нПИН в острой стадии, по сравнению с группой контроля, было выявлено статистически достоверное снижение среднего значения плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения в парафовеальной области на 8,4%, в перифовеальной области на 12,7%; в глубоком макулярном сосудистом сплетении в парафовеальной области на 7,5%, в перифовеальной области на 11,7% (p<0,001) (Таблица 9,10). При визуальном анализе колориметрических карт плотности сосудов макулярной сетчатки в группе с острой стадией нПИН было выявлено «выпадение» сосудов и разрежение сосудистого рисунка, по сравнению с контрольной группой (Рисунок 7А, Б). При секторальном анализе наиболее выраженное снижение плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения при нПИН в острой стадии регистрировалось в назальном секторе перифовеальной области (N) на 12,4%, в верхнем секторе парафовеальной области (S) на 11,7% (p <0,001).

    Наиболее выраженное снижение плотности сосудов в глубоком макулярном сосудистом сплетении было определено в назальном (N) на 13,3%; нижнем на 10,4% (I) и темпоральном на 10,3% (T) секторах перифовеальной области (p <0,001).

    У пациентов с нПИН в острой стадии более выраженные изменения микроциркуляции наблюдались в поверхностном макулярном сосудистом сплетении, по сравнению с глубоким макулярным сосудистым сплетением. Было выявлено, что показатели плотности сосудов в перифовеальной области в обоих слоях были ниже, по сравнению с плотностью сосудов парафовеальной области.

     Таким образом, в результате исследования у всех пациентов с нПИН в острой стадии было выявлено: отек ДЗН, достоверное увеличение диаметра ДЗН, утолщение СНВС, отсутствие экскавации, увеличение объема фокальных и глобальных потерь ганглиозных клеток сетчатки (p<0,01). Снижение показателя средней толщины комплекса ГКС+ВПС отмечалось у 38,1% пациентов. У всех пациентов было выявлено достоверное снижение всех показателей микроциркуляции: плотности РПК (p<0,001), плотности сосудов поверхностного и глубокого слоев макулярной области (p<0,001). При анализе колориметрических карт плотности отмечалось «выпадение» сосудов и разрежение сосудистого рисунка, по сравнению с группой контроля. Наибольшее изменение показателей микроциркуляции перипапиллярной сетчатки сопровождалось морфометрическими изменениями в соответствующих секторах (назальный и темпоральный квадрант нижнего сектора). Изменения микроциркуляции в макулярной области были более выражены в перифовеальной области поверхностного и глубокого макулярного сосудистого сплетения, при секторальном анализе - в назальном секторе перифовеальной области и верхнем секторе парафовеальной области поверхностного макулярного сосудистого сплетения; и в назальном секторе глубокого макулярного сосудистого сплетения.

    3.2.2. Результаты исследования параметров спектральной ОКТ с функцией ангиографии у пациентов с нертериитной передней ишемической оптической нейропатии в подострой стадии

    Во вторую группу обследуемых были включены 20 пациентов (20 глаз) с подострой стадией неартериитной ПИН, из них 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 57,6±9,1 лет (от 46 до 77 лет). Длительность заболевания составила от 31 до 180 дней. Пациенты предъявляли следующие жалобы: ощущение «вспышек» и появление «пелены» перед глазом – 13 человек, резкое снижение остроты зрения и появление дефектов поля зрения - 16 человек, дефекты в поле зрения- 4 человека. МКОЗ =0,3±0,3 (от 0,01 до 0,9), ВГД -14,8±1,3 мм.рт.ст., длина оси глаза - 23,8±0,82 мм (от 22,56 мм до 24,72 мм).

     Показатели электрофизиологического исследования: электрическая лабильность 29,7±5,2 Гц (от 22 до 35 Гц), порог электрической чувствительности 99,3±39,6 мкА (от 67 до 190 мкА). По данным компьютерной периметрии были выявлены нижненосовые, альтитудинальные скотомы. При проведении офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы ДЗН нечеткие. У всех пациентов второй группы на МРТ ГМ были выявлены МР-признаки множественных очаговых изменений вещества головного мозга дисциркуляторного характера. Все пациенты второй группы были разделены в зависимости от длительности заболевания и появления симптомов: от 31 до 55 дней - 5 человек (5 глаз), от 56 до 89 дней - 5 человек (5 глаз), от 90 до 180 дней - 10 человек (10 глаз).

    У пациентов с длительностью заболевания от 31 до 55 дней средняя толщина СНВС составила от 104 мкм до 131 мкм, средняя толщина комплекса ГКС+ВПС от 72 мкм до 98 мкм, средняя плотность РПК от 31,6% до 48%, средняя плотность сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 46,2% до 55,8%, перифовеальной области от 41,4% до 52,6%; плотность сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 52% до 61,4%, перифовеальной области - от 46,6% до 54,1%.

    У пациентов с длительностью заболевания от 56 до 89 дней МКОЗ составила от 0,05 до 0,9, из них 0,05 -1 человек, 0,2- 2 человека, 0,3 -1 человек, 0,9- 1 человек. По данным спектральной ОКТ с функцией ангиографии были определены морфометрические и микроциркуляторные показатели: средняя толщина СНВС составила от 86 мкм до 102 мкм, средняя толщина комплекса ГКС+ВПС от 70 мкм до 74 мкм, средняя плотность РПК от 31,2% до 50,1%, средняя плотность сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 39,8% до 50,2 %, перифовеальной области от 35,3% до 48,1%; плотность сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 44% до 62,3%, перифовеальной области - от 33,6% до 62,5%.

     У пациентов с длительностью заболевания от 90 до 180 дней МКОЗ составила от 0,01 до 0,9. По данным спектральной ОКТ с функцией ангиографии средняя толщина СНВС составила от 54 мкм до 97 мкм, средняя толщина ГКС+ВПС от 61 мкм до 83 мкм, средняя плотность РПК от 27,6% до 43,3%, средняя плотность сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 31,8% до 55,1%, перифовеальной области от 26,5% до 48%; глубокого макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области от 36,2% до 63,3%, перифовеальной области-от 29,7% до 59,7%.

    Было выявлено, что с увеличением длительности заболевания у пациентов с нПИН в подострой стадии определялось снижение показателей микроциркуляции перипапиллярной и макулярной сетчатки: средней плотности РПК, плотности сосудов поверхностного и глубокого макулярных сосудистых сплетений парафовеальной и перифовеальной областей. В подгруппе от 31 до 55 дней минимальное значение средней толщины СНВС находилось в пределах нормальных значений, от 56 до 180 дней отмечалось снижение средней толщины СНВС, что свидетельствует о прогрессии атрофии зрительного нерва с 60±5 день. У всех пациентов в подострой стадии нПИН минимальное значение средней толщины комплекса ГКС+ВПС находилось ниже контрольных значений, было выявлено увеличение значений индексов фокальных и глобальных потерь ганглиозных клеток сетчатки.

    Таким образом, в результате проведенного исследования были получены данные о сроках разрешения отека ДЗН, что заключается в отсутствии различий средней толщины СНВС у пациентов в период с 31 по 59 день от появления симптомов заболевания. Было определено, что истончение СНВС у пациентов с нПИН выявляется на 60±5день от появления симптомов заболевания.

    3.2.3. Результаты изучения показателей спектральной ОКТ с функцией ангиографии у пациентов в атрофической стадии неартериитной передней ишемической оптической нейропатии

    Для решения поставленной задачи было обследовано 28 пациентов (28 глаз) с нПИН в атрофической стадии. Длительность заболевания от 180 дней до 3 лет. Пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения и дефекты поля зрения -25 человек, дефекты поля зрения без снижения остроты зрения- 3 человека. МКОЗ составила 0,3±0,3 (от 0,01 до 0,9). У 8 пациентов МКОЗ составила до 0,1; у 7 пациентов - от 0,1 до 0,3; у 10 пациентов – от 0,3 до 0,8; у 3 пациентов- 0,9. ВГД=15,6±3,1 мм.рт.ст. Рефракция глаз составила от 0 до ±3,0 дптр., длина оси глаза - 23,13±1,06 мм (от 21,50 мм до 25,03 мм). По данным компьютерной периметрии были выявлены следующие дефекты в поле зрения: периферическое сужение ПЗ – у 28 пациентов. При проведении офтальмоскопии у всех пациентов третьей группы было выявлено побледнение ДЗН, границы ДЗН четкие (Рисунок 8).

    По результатам исследования электрофизиологических показателей у всех пациентов в атрофической стадии нПИН было выявлено нарушение проводимости: электрическая лабильность составила от 15 до 33 Гц (в среднем 23,8±4,7 Гц), порог электрической чувствительности составил от 68 до 300 мкА (в среднем 158,2±81,2 мкА).

     В результате проведенного исследования у всех пациентов в третьей группе было выявлено достоверное снижение средней толщины СНВС и толщины СНВС во всех секторах по сравнению с группой контроля (p<0,001). Среднее значение толщины СНВС в группе с нПИН в атрофической стадии составило 59,9±11,9 мкм, что на 54,4% ниже, чем в группе контроля. При секторальном анализе наиболее выраженное снижение толщины СНВС регистрировалось в верхнем секторе в назальном на 50,1% и темпоральном квадрантах на 55,8%, в нижнем секторе в назальном на 49,6% и темпоральном квадрантах на 52,4%, и в верхнем квадранте височного сектора на 30,6% (p <0,001) (Таблица 11).

    При сравнении морфометрических показателей ДЗН статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05) (Таблица 12).

    При сравнении показателей комплекса ГКС+ВПС были выявлены достоверные различия между группами (p<0,05). В третьей группе показатель средней толщины комплекса ГКС+ВПС был достоверно ниже на 34,2% по сравнению с контролем (Таблица 13).

    В третьей группе показатели средней плотности РПК и плотность РПК во всех секторах были достоверно снижены по сравнению с группой контроля (p <0,001) (Таблица 14, Рисунок 9). Средний показатель плотности РПК при нПИН в атрофической стадии был снижен на 39,8%, по сравнению с контролем. При анализе колориметрических карт плотности РПК в группе контроля было отмечено наличие более плотной микрососудистой сети, по сравнению с группой нПИН в атрофической стадии.

    Наиболее значимое снижение плотности РПК определялось в темпоральном (S-T) и назальном (S-N) квадрантах верхнего сектора на 52,6% и 48% соответственно; в темпоральном (I-T) и назальном (I-N) квадрантах нижнего сектора на 45,3% и 44,2% соответственно (p<0,001). Таким образом, толщина СНВС и плотность РПК были снижены в соответствующих секторах.

     В поверхностном макулярном сосудистом сплетении у пациентов третьей группы были выявлено достоверное снижение средней плотности сосудов и во всех исследуемых секторах (p<0,001). Было определено, что средний показатель плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области в третьей группе был достоверно снижен на 23,1%; в перифовеальной области - на 25,2% (p<0,001) по сравнению с группой контроля (Таблица 14, Рисунок 10).

    При анализе полученных измерений микрососудистой сети поверхностного макулярного сосудистого сплетения по секторам, наиболее выраженное снижение плотности сосудов парафовеальной области у пациентов с нПИН в атрофической стадии определялось в следующих секторах: в нижнем (I) на 25,4 %, в верхнем (S) на 22,3%, и в назальном (N) на 22%; а также в аналогичных секторах перифовеальной области на 26,1% (I), 27,7% (S) и 27,3 % (N) (p<0,001) (Таблица 15).

    В глубоком макулярном сосудистом сплетении в группе с нПИН в атрофической стадии по сравнению с группой контроля было выявлено достоверное снижение плотности сосудов во всех исследуемых секторах (p<0,001). Средний показатель плотности сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области у пациентов с нПИН в атрофической стадии по сравнению с группой контроля был достоверно снижен на 5,9% (p<0,01), в перифовеальной области- на 11,4% (p <0,001)(Таблица 16).

    При секторальном анализе у пациентов в третьей группе наиболее выраженное снижение плотности сосудов перифовеальной области глубокого макулярного сосудистого сплетения определялось в верхнем (S) на 14,3% (p <0,001) и нижнем (I) на 11,4% (p <0,01) секторах, в парафовеальной области - в нижнем секторе (I) на 6,4% (p <0,05). У пациентов в третьей группе изменения микроциркуляции в поверхностном макулярном сосудистом сплетении были более выражены, чем в глубоком макулярном сосудистом сплетении.

     Таким образом у пациентов с нПИН в атрофической стадии по сравнению с группой контроля выявлено достоверное снижение всех морфометрических и микроциркуляторных показателей перипапиллярной и макулярной сетчатки: снижение средней толщины СНВС, средней толщины ГКС+ВПС, средней плотности РПК, средней плотности сосудов поверхностного и глубокого макулярного сосудистых сплетений. Наиболее выраженное снижение плотности РПК соответствовало истончению СНВС в назальном и темпоральном квадрантах верхнего и нижнего секторов, при этом в темпоральном квадранте верхнего сектора были зарегистрированы самые низкие показатели. При анализе микроциркуляторных показателей макулярной сетчатки, наибольшее поражение было выявлено в поверхностном макулярном сосудистом сплетении, по сравнению с глубоким. При секторальном анализе наиболее выраженные изменения микроциркуляции в поверхностном макулярном сосудистом сплетении наблюдались в верхнем, назальном и нижнем секторах, в глубоком макулярном сосудистом сплетении - в верхнем и нижнем секторах.

    3.2.4. Результаты изучения морфометрических и микроциркуляторных показателей спектральной ОКТ с функцией ангиографии парных глаз пациентов с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией

    Был обследован 61 парный глаз пациентов с нПИН. МКОЗ составила 1,0, ВГД=15±2,1 мм. рт. ст., поле зрения- без патологии. Было выявлено изменение электрофизиологических показателей парных глаз у пациентов с нПИН: электрическая лабильность составила 35±3 Гц, порог электрической чувствительности находился в пределах нормальных значений (в среднем 77±2,7 мкА).

    Результаты сравнительного анализа морфометрических и микроциркуляторных показателей ДЗН, перипапиллярной и макулярной сетчатки в четвертой группе и группе контроля представлены в таблицах 13-16. В группе парного глаза по сравнению с контрольной группой были выявлены статистически достоверные различия морфометрических показателей ДЗН: увеличение площади нейроретинального пояска, уменьшение объема экскавации, уменьшение соотношения диаметра экскавации к диаметру ДЗН (p<0,01) (Таблица 17).

    При проведении сравнительного анализа показателя плотности РПК в четвертой группе и группе контроля не было выявлено достоверных различий (p >0,05) (Таблица 18).

     При сравнительном анализе плотности сосудов поверхностного макулярного сосудистого сплетения в четвертой группе было выявлено достоверное снижение показателя средней плотности сосудов парафовеальной области, что составило 52,0±4,1% (p<0,01).

    При секторальном анализе в четвертой группе по сравнению с контролем было выявлено достоверное снижение показателей височного (sParaf T=51,5±4,1%; p<0,05), верхнего (sParaf S=52,3±5,2%; p<0,01) и нижнего (sParaf I=52,3±4,1%; p<0,01) секторов парафовеальной области; верхнего (sPerif S=50,3±4,4%; p<0,05) сектора перифовеальной области (Таблица 19).

    У пациентов четвертой группы было выявлено достоверное снижение показателя средней плотности сосудов глубокого макулярного сосудистого сплетения парафовеальной области (Avg dParaf=56,4±3,9%, p<0,05), по сравнению с группой контроля. При секторальном анализе были выявлены достоверные различия в темпоральном (dParaf T = 57,1±3,8%) и верхнем секторах (dParaf S =56,0±4,3%) парафовеальной области (p <0,05) (Таблица 20).

    Таким образом, в четвертой группе по сравнению с группой контроля было выявлено: увеличение площади нейроретинального пояска, уменьшение объема экскавации, уменьшение отношения размера экскавации к ДЗН (p<0,01). При анализе микроциркуляторных показателей макулярной сетчатки, у пациентов четвертой группы было выявлено достоверное снижение средней плотности сосудов поверхностного и глубокого макулярных сосудистых сплетений парафовеальной области (p <0,05).