Рисунок 13 – Пациент А. Этапы операции а – выполнение контрольного прокрашивания суспензией кортикостероидов поверхности сетчатки; б – после прокрашивания суспензией кортикостероидов призраков новообразованных ЭРМ не обнаружено
Рисунок 14 – Пациент С. Этапы операции а – завершающий этап удаления силиконового масла; б – обширная ЭРМ, распространяющаяся практически на всю поверхность сетчатки и хориоретинальная спайка шириной от 3 до3,5 мм.
Установка портов производилась в зоне 2–30, 4 и 8–30 часов в проекции условного циферблата с помощью троакаров калибра 25 G выполняли склеральные разрезы. Инфузионную систему подключалась к порту, установленному на 4–х часах, и фиксировалась под углом 90° к поверхности глаза; через порт, установленный на 8–30 часах, вводили витреотом, а через порт на 2– 30 часах – световод. Инфузионная система подключалась к порту, установленному на 4–х часах, и фиксировалась под углом 90° к склере; через порт, установленный на 8–30 часах, вводили экструзионную канюлю, а через порт на 3 часах – световод. Аспирационная канюля погружалась в среду силиконового пузыря. Аспирация силиконового масла осуществлялась на аспирационном значении от 400 до 600 мм рт.ст. После аспирации основной массы силикона производилось промывание ВП раствором BSS, путем обмена раствора на воздух, до полного удаления микрочастиц эмульгированого силиконового масла.
В случаях прогрессирования ПВР и возникновения рецидива отслойки сетчатки производилась ревизия ВП, с удалением новообразованных ЭРМ, тампонадой витреальной полости ПФОС и ЭЛК разблокированных старых или появившихся новых разрывов. После чего производилась повторная тампонада «легким» или«тяжелым» силиконом в зависимости от локализации разрывов.
Во всех случаях после удаления силиконового масла выполнялось контрольное прокрашивание поверхности сетчатки суспензией кортикостероидов с целью возможного обнаружения ЭРМ (Рисунок 13).
Кроме того, интраоперационно оценивалась симметричность естественного анатомического расположения сосудистых аркад, искривление которых, может косвенно свидетельствовать о наличии ЭРМ, вызывающих ретракцию сетчатки и изменение естественного хода сосудов. Вместе с тем учитывалась ширина хориоретинальной спайки с целью выявить возможную связь между возникшим эпиретинальным фиброзом и степенью выраженности хориоретинальной спайки после ЭЛК во время первичного хирургического вмешательства(рисунок 14).
В случаях обнаружения таковых выполнялось их удаление с при помощи ретинального пинцета с поверхности сетчатки. Особенность техники удаления ЭРМ заключалась в том, что мембрана, после захвата пинцетом, удалялась единым блоком движением параллельным по отношению к сетчатке (рисунок 15).
В неосложненных случаях операцию заканчивали заменой раствора BSS на газо–воздушную смесь по предложенной и нижеописанной методике с использованием чистого газа октафторпропана, химическая формула – С3F8.
Методика полной газовой тампонады ВП, позволяет достичь субтотальной тампонады для профилактики осложнений, второго этапа хирургического лечения отслойки сетчатки при использовании минимально необходимого объём чистого газа. Операция завершалась наложением склеральных узловых швов 8–0 и подконъюнктивальной инъекцией 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.
Усовершенствованная методика полной газовой тампонады
В витреоретинальной хирургии широко применяется газовая тампонада, в частности данная методика использовалась как завершающий этап после удаления силиконового масла в исследуемых подгруппах и в группах контроля с целью получения полной адекватной эндотампонады. В случаях повышенного риска послеоперационного кровотечения (артериальная гипертензия, диабет, нарушение свертываемости крови и т.д.) также целесообразна полная или почти полная газовая тампонада [19, 30]. В контрольных группах у пациентов с макулярными отверстиями также выполняли методику полной газовой тампонады, достигаемой расчетом исходя из индивидуального объема ВП.
Критерием отбора пациентов для данной методики служило наличие артифакии на оперируемом глазу. Критерием исключения служило: глаукома любого генеза, единственно видящий глаз, выраженные воспалительные заболевания глаз.
Для пролонгированной тампонады ВП используется фторированный газ – октафторпропан, химическая формула – С3F8. Будучи введённым в ВП, С3F8 увеличивается в объёме в 4 раза на 3–и сутки за счёт адсорбции растворенного в тканях азота. Эта особенность обуславливает два основных преимущества, в сравнении с тампонадой воздухом: заполнение большего объёма ВП с увеличенной тампонирующей поверхностью газового пузыря при изначально равном введённом объёме, а также более длительное время эффективной тампонады, которое составляет для октафторпропана 55–65 дней [75, 148, 150].
Традиционная техника газо–воздушной эндотампонады, с необходимой концентрацией, выполняется методом замены жидкости на газ и рекомендована производителем офтальмологических газов.
Традиционный способ предварительного приготовления газо–воздушной смеси с использованием набора ARCEOLE, рекомендованный производителям заключался в полной замене жидкости на газ и осуществлялся следующим способом. В стерильный пластиковый Set GS шприц с насадкой в виде стерилизующего фильтра 0,22 мкм для соединения с резервуаром, набирали 6 мл газа С3F8, а затем добавляли 44 мл воздуха до ограничителя, который соответствует общему объёму 50 мл. Допустимое отклонение по измерению для шприца объёмом 50 мл составляет 4% от измеряемого объёма. На завершающем этапе витреоретинального вмешательства инфузионный терминал соединялся с вакуумным входом с целью активной аспирации жидкости из ВП, а содержимое предварительного приготовленного шприца вводилось в ВП с помощью канюли 30 G, оставляя при этом открытыми склеротомии. Затем ушивали две склеротомии, удаляли систему введения газо–воздушной смеси и накладывали шов на третью склеротомию. В среднем для такого рода процедуры необходим объем газо–воздушной смеси 50 мл, содержащей 6 мл чистого газа. Один баллон набора ARCEOLE, содержащий 30 мл офтальмологического газа, рассчитан в среднем на получение 3–5 доз смеси для тампонады. Для получения одной дозы газо–воздушной смеси требовалось 6 мл чистого газа и дополнительное время для её приготовления, и время на саму процедуру тампонады.
Предложена методика полной тампонады ВП с использованием минимально необходимого объёма газа октафторпропана (С3F8). Данная методика заключается в следующем. В исследуемых подгруппах после удаления силиконового масла, а в контрольных после выполнения субтотальная витрэктомии, производилась полная тампонада ВП воздухом путём замены жидкости на воздух. В процессе замены жидкости на воздух аспирированная жидкость собиралась в мерный шприц, что позволило с высокой точностью определить внутренний объем ВП вне зависимости от специфических анатомических девиаций. После удаления портов, при необходимости на места проколов накладывали швы. Учитывая, что газ С3F8 расширялся в 4 раза, в ВП вводился чистый газ С3F8 в соотношении 1:4 к измеренному общему объёму ВП. Особенность подачи газа заключается в следующем. В шприц объёмом 2,5 мл набирался газа С3F8 в необходимом объёме от 0,7 до 2,0 мл. Затем с помощью 27– 30 G канюли, которая располагалась в нижней трети ВП, осуществлялась постепенная его подача в ВП. Поскольку, молекулярная масса газа С3F8 составляет 188, а воздуха 29, то вводимый газ, будучи в 6,5 раз тяжелее воздуха вытесняет вышерасположенный воздух из ВП через порты или проколы склеры наружу. Необходимый состав газо–воздушной смеси формировался непосредственно в ВП (патент РФ на изобретение №2635452 от 13.11.2017 г). Во всех случаях применения данной методики был достигнут нормотонус.
Таким образом, проведение оптимизированного двухэтапного эндовитреального вмешательства у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки осложненной ПВР позволило повысить результативность хирургического лечения и уменьшить риск послеоперационных осложнений.
Предложенный усовершенствованный метод полной газовой тампонады позволяет снизить объём необходимого чистого вещества газа до 0,7–1,2 мл для завершения одного эндовитреального вмешательства при этом достигая полной тампонады ВП и нормотонуса. Предлагаемый метод безопасен, прост для освоения хирургами и позволяет сократить объем чистого вещества газа и сократить время хирургического этапа. При данной методике достигается практически полная газовая эндотампонада, без повышения ВГД в послеоперационном периоде. Усовершенствованная методика полной тампонады ВП, позволяет индивидуально рассчитывать необходимый объем чистого газа для субтотальной (адекватной) тампонады, с целью профилактики осложнений, второго этапа хирургического лечения отслойки сетчатки.
